Rigenerazione ossea orizzontale e verticale peri-implantare con mesh in Titanio ed osso autologo

NumeriUno, 11: 7-9, 2011

ABSTRACT

In questo articolo viene presentata la tecnica di ricostruzione ossea tridimensionale alla premaxilla con due mesh in titanio e osso autologo di origine intraorale prelevato con chirurgia piezoelettrica, e contestuale inserimento in mascella di quattro impianti Kohno. Vengono valutate pre e post chirurgia gli incrementi di volume ossei ottenuti, sia clinicamente, che con RX 3D volumetrica.

INTRODUZIONE

La possibilità di inserire degli impianti osteointegrati anche in aree con gravi atrofie ossee (diminuzione dei volumi disponibili di osso) verticali e/o orizzontali, permette attualmente di poter risolvere quelle situazioni che precedentemente venivano risolte con protesi rimovibili parziali o totali. Le varie tecniche di rigenerazione ossea hanno oramai una predicibilità elevata. Per essere sicuri di ottenere un buon risultato anche in termini di predicibilità in una riabilitazione protesica su impianti, soprattutto in aree altamente estetiche, dovranno essere valutati con estrema attenzione i fattori di rischio. Risulta determinante la selezione dei casi clinici, la pianificazione del caso, come pure la scelta dell’idoneo protocollo chirurgico e protesico, nonchè una buona esperienza dell’equipe dei professionisti che dovrà risolvere di volta in volta il caso clinico.
Tra queste tecniche si inserisce a pieno titolo, e inquadrabile nel più vasto capitolo della GBR, la tecnica di ricostruzione tridimensionale ossea attuata con mesh in titanio, ricoprenti vari materiali osteosostitutivi tra i quali principalmente l’osso autologo, come evidenziato anche dalla letteratura. Infatti il materiale più documentato rimane a tutt’ora ancora l’osso autologo, considerato dalla maggior parte degli autori come il “gold-standard” tra i vari materiali, in quanto l’unico a possedere tra le altre, la caratteristica biologica dell’osteogenesi e ad essere senz’altro riconosciuto come “self” dall’organismo. L’osso autologo può essere prelevato da sedi intraorali come la sinfisi mentoniera, l’angolo mandibolare, la branca montante, la linea obliqua esterna e il tuber (tutti di origine intramem-branosa), o da sedi extraorali quali la cresta iliaca, il piatto tibiale esterno (origine encondrale) o la calvaria (origine intramembranosa). Le mesh in titanio sono state utilizzate da molti autori già da molti anni, sia in chirurgia maxillo-facciale, sia nel cavo orale da sole o in associazione con Impianti.

MATERIALI E METODI

Paziente donna di anni 61, non fumatrice, in buona salute generale, affetta da edentulismo totale in mascella da oltre 15 anni, portatrice di protesi mobile superiore. La paziente era desiderosa di portare una protesi superiore stabilizzata da impianti e senza palato, ma a causa di una grave atrofia ossea di lunga data non era stato possibile, in altri centri odontoiatrici, posizionare delle fixtures per supportare la protesi superiore. Giunge quindi alla nostra osservazione e dopo una prima visita dell’apparato odontostomato-gnatico, si procede ad un esame RX 3D volumetrico presso il nostro centro (Fig. 1, 2, 3), che mette in evidenza la notevole atrofia ossea alla premaxilla sia in senso orizzontale che verticale, tale da imporre la scelta della ricostruzione ossea con osso autologo e 2 mesh in titanio con contestuale inserimento di 4 impianti nelle posizioni 12-14-22-24.

È stato adottato, come profilassi un trattamento che prevedeva la somministrazione di Clorexidina 0,2% per sei giorni prima dell’intervento, di betamatasone di sodio fosfato 1 mg la sera precedente, 4 mg il giorno dell’intervento e il primo giorno successivo, 3 mg il secondo giorno, 2 mg il terzo giorno e 1 mg al mattino del quarto giorno, e copertura antibiotica con acido clavulanico/amo-xicillina 2g/die per 6 giorni. Previa anestesia locale con articaina e adrenalina 1/100000, si eseguiva una incisione vestibolare, apicale di circa 2 mm alla giunzione muco-gengivale senza scarichi (Fig. 4), si procedeva in seguito alla iniziale preparazione dei 4 siti implantari con tecnica piezoelettrica (Fig. 5), e solo dopo si passavano le frese finali dedicate per i 4 impianti (Kohno 3,8 mm di diametro per 11,5 mm di lunghezza) nelle posizioni 12-14-22-24, che quindi venivano inseriti (Fig.6).

Successivamente, si procedeva al prelievo di osso autologo dalla linea obliqua esterna di sx in blocco con tecnica piezoelettrica, previa incisione vestibolare dei tessuti molli, senza incisioni di scarico; il blocco di osso così prelevato, veniva poi con apposito macinino da osso, ridotto in microchips e conservato in soluzione fisiologica in un apposito dappen sterile (Fig. 7, 8, 9, 10).

Dopo aver suturato con punti staccati la zona del prelievo, si procedeva con la modellazione delle 2 mesh in titanio (Sweden & Martina), e alla loro prova in situ, una a destra riferita agli impianti 12 e 14, e una a sinistra, riferita agli impianti 22 e 24. Successivamente, dopo aver praticato nell’osso residente delle microperforazioni per favorire gli scambi vascolari, si inserivano le due mesh, inizialmente fissandole solo agli impianti attraverso le loro viti di chiusura, poi tenendole aperte vestibolarmente si procedeva allo zeppamento dell’osso autologo precedentemente prelevato e macinato, al di sotto di esse, avendo molta cura nel riempire tutti gli spazi vuoti, quindi, dopo averle ripiegate verso l’osso basale residente, si inserivano delle viti da osteosintesi negli appositi fori periferici alle mesh, e si serravano saldamente in modo da dare grande stabilità al sistema (impiantiosso- mesh - Fig. 11, 12, 13, 14, 15).

Infine si procedeva, dopo l’allungamento del lembo con plastica di Rehrnann, alla sua sutura con punti staccati con monofilamento intrecciato 3.0 e 4.0 (Fig. 16). Rispettivamente la dimensione verticale del difetto, riferita ad ogni impianto era nei rispettivi siti come da schema, prima e dopo la chirurgia, e anche il controllo radiografico 3D Volumetrico confermava i dati riportati nella tabella.

Dopo la chirurgia, venivano effettuati controlli clinici in 2^-4^-7^-14^ giornata, dopo 3 settimane si procedeva alla rimozione della sutura, i controlli radiografici venivano eseguiti ad 1 mese e a 3 mesi per stabilire la data del secondo tempo chirurgico, quando si sarebbero rimosse le mesh e posizionati gli healing abutment. Passati circa 5 mesi dalla prima chirurgia, si effettuava RX 3D Volumetrica per la valutazione della ricostruzione ossea ottenuta (Fig.17, 18).

RISULTATI

Al momento del secondo tempo chirurgico, per la rimozione delle due mesh, i tessuti molli si presentavano chiusi, tonici e ben irrorati, e quindi si procedeva, sempre in anestesia locale, alla loro riapertura, previa incisione crestale para-palatina e quindi alla rimozione delle 2 mesh, valutando infine la quantità e la qualità della doppia ricostruzione ossea che, come si evince dalle foto (Fig. 19, 20, 21), appare completa. Successivamente si posizionavano gli healing abutment e si suturavano attorno a questi nuovamente i tessuti molli.

Dopo circa 2 settimane di guarigione si procedeva con la presa della impronta con portaimpronte individuale anatomico e transfers di precisione (Fig. 22, 23, 24). Il trattamento implanto-protesico veniva finalizzato con una barra fresata montata sui quattro impianti per sostenere una protesi senza palato (Fig. 25-26).

CONCLUSIONI

I risultati ottenuti sembrano sovrapponibili ad altre tecniche rigenerative, come confermato dalla letteratura. La tecnica qui descritta, di associazione di innesti di osso autologo con griglie di titanio, riteniamo possa dare risultati predicibili e con poche sequele biologiche negative, che possono ad esempio instaurarsi in presenza di una eventuale deiscenza anche importante, se paragonate ad identica situazione ma con l’utilizzazione di membrane non riassorbibili come quelle in E-PTFE. Per quanto riguarda le griglie in titanio, la loro utilizzazione, riteniamo essere una valida alternativa rispetto ad altre tecniche di rigenerazione ossea, valutata ancora la grande facilità di maneggevolezza e la ottima stabilità dimensionale, condizione quest’ultima vincente in presenza di una rigenerazione ossea. Condizioni importanti sono la selezione dei casi clinici, il rispetto delle indicazioni e delle controindicazioni e la gestione dei tessuti molli.

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