INTRODUZIONE
Il trattamento chirurgico ai fini implantari delle creste alveolari sottili è da sempre un difficile match anche per gli implantologi più esperti. Le molteplici tecniche chirurgiche proposte in letteratura potrebbero disorientare il clinico nella scelta della corretta tecnica chirurgica da applicare. Le principali tecniche chirurgiche proposte in letteratura sono fondamentalmente divisibili in due grandi famiglie:
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Tecniche di Split Crest, con le quali si punta a dividere la cresta sottile presente in due parti da allargare, creando in tal modo un difetto osseo intraosseo delimitato dalle due corticali splittate;
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Tecniche Rigenerative, attraverso le quali si lascia intatta la cresta sottile residua e si aumenta lo spessore della cresta con l’apposizione di un innesto a blocco o particolato, protetto da una membrana o da una mesh in titanio.
Le due opzioni terapeutiche sono molto diverse, sebbene spesso pervengano a medesimi risultati clinici.
DESCRIZIONE DELLE TECNICHE CHIRURGICHE IN ESAME
1. Split Crest
La tecnica di Split Crest ha subito negli ultimi decenni numerose proposte di modifica. Le diverse varianti si distinguono essenzialmente per i seguenti punti:
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lembi a spessore totale, parziale o misto;
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osteotomia della cresta con lame e scalpelli con o senza una osteotomia preliminare effettuata con strumenti rotanti o con piezosurgery;
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inserzione contestuale o differita degli impianti;
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chiusura per prima intenzione o guarigione per seconda intenzione.
Indipendentemente dalle varianti proposte, le tecniche di Split Crest possono presentare le seguenti problematiche:
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possibili micro-fratture della corticale vestibolare, causa di possibili riassorbimenti ossei postoperatori;
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macro-fratture della corticale vestibolare, con impedimento alla prosecuzione dell’intervento;
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ottenimento di un asse crestale postoperatorio a volte troppo vestibolarizzato;
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bassa stabilità implantare nella variante monofasica, visto l’esclusivo ancoraggio a carico delle spire apicali;
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possibili infezioni e deiscenze postoperatorie, specialmente nelle varianti con guarigione per seconda intenzione;
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riassorbimenti ossei postoperatori, anche a distanza di molti mesi o anni;
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grande difficoltà intraoperatoria in caso di creste molto mineralizzate e con poca spongiosa elastica;
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impossibilità di splittare creste troppo sottili (< 2,5 mm);
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alta variabilità di risultati in base all’esperienza dell’operatore.
Di contro, le tecniche di Split Crest presentano i seguenti vantaggi:
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grande capacità osteogenetica del difetto, grazie alla presenza di pareti ossee vitali;
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ridotta necessità di biomateriali da innesto;
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aumento della banda di gengiva cheratinizzata, specialmente nelle varianti a guarigione per seconda intenzione.
2. Rigenerazione ossea orizzontale guidata
La seconda famiglia di tecniche chirurgiche proposte prevede l’utilizzo della cresta sottile residua come base osteogenica per la rigenerazione orizzontale ossea guidata. Anche in questo caso le possibili varianti sono numerose e, volendone elencare le principali, queste sono:
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utilizzo di materiali da innesto particolati o a blocco, di origine autologa, eterologa o sintetica;
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membrane di copertura riassorbibili o non riassorbibili, le ultime nelle due versioni rinforzate e non;
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utilizzo di mesh in titanio;
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inserzione contestuale o differita degli impianti.
Come già descritto per le tecniche di Split Crest, elenchiamo le possibili problematiche riscontrabili:
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deiscenze postoperatorie con esposizione ed infezione del sito rigenerato;
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necessità di un reintervento (nei casi di membrane non riassorbibili e delle mesh in titanio);
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difficoltà di stabilizzazione degli impianti nella sottile cresta residua;
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necessaria grande competenza chirurgica nella passivazione dei lembi e nelle tecniche di sutura;
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frequente necessità, specialmente in zona estetica, di chirurgia mucogengivale accessoria;
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costi elevati (biomateriali, membrane o mesh, mezzi di osteosintesi, etc.).
Di contro, se la tecnica è applicata correttamente, notevoli sono i vantaggi:
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possibilità di incrementare creste anche sottilissime;
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possibilità di intervenire anche nei casi di creste interamente formate da osso corticale;
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correzione di creste molto inclinate vestibolarmente;
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eventuale associazione di rigenerazioni verticali (impossibile con le tecniche di Split Crest);
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tecnica di emergenza (rescue technique) in caso di frattura intraoperatoria della corticale vestibolare durante le manovre di Split Crest.