DISCUSSIONE
La ricostruzione post-endodontica con tecniche adesive conservative presenta successo a distanza per vari motivi. L’utilizzo di strumenti meccanici a conicità aumentata in Ni-Ti per la preparazione dei canali radicolari permette di risparmiare dentina interassiale a livello della giunzione amelo-cementizia e alla base delle cuspidi residue; le cavità d’accesso sono generalmente di dimensioni minori rispetto a quanto richiedeva la sagomatura manuale, con un miglioramento della biomeccanica dell’elemento trattato[5]. L’utilizzo, come nel I caso clinico, di una tecnica conservativa adesiva diretta solo quando la struttura coronale residua e lo spessore alla base delle cuspidi lo permettono: configurazioni geometriche di cavità di I o II classe semplici (MO/OD) con almeno una cresta marginale integra e con spessore delle cuspidi a livello della cej di almeno 2,5-3 mm[6]. Se i due parametri sopra esposti non sono soddisfatti, come nel II caso clinico, si deve optare per un restauro conservativo indiretto del tipo onlay (con ricoprimento delle cuspidi che hanno uno spessore residuo < 2,5-3 mm e/o con perdita della cresta marginale M/D che le collega) o overlay (con ricoprimento cuspidale totale) in materiale composito o ceramica integrale cementato con tecnica adesiva. A differenza di quanto può accadere nella preparazione per una corona completa, non necessita né di perni per la sua ritenzione intracoronale, né di asportazione di smalto e dentina coronale sani dall’esterno. L’insuccesso più frequente del restauro pre-protesico con perni in fibra è la decementazione: il basso modulo di elasticità può determinare un affaticamento meccanico del legame adesivo all’interfaccia dentina radicolare-cemento composito. Come nel III caso clinico, bisogna quindi utilizzare alcuni accorgimenti al fine di migliorare la durata del legame adesivo. La detersione deve essere mirata e massimamente rispettosa della residua dentina radicolare, lasciando almeno 5 mm di guttaperca a partire dal forame; questo per il mantenimento del sigillo apicale. Suddetta preparazione è resa più facile dall’uso dello strumento Mtwo Post file 55/.06 (Sweden & Martina) che, grazie alla sua conicità e diametro in punta, non altera la sagomatura del canale ottenuta con la sequenza base di strumenti rotanti Mtwo (Sweden & Martina). Il posizionamento di perni endocanalari in fibra di carbonio o di vetro, tipo Mtwo Post (Sweden & Martina), caratterizzati da una forma conico-cilindrica che si adatta alla troncoconicità del canale preparato. Questi perni presentano un modulo di elasticità di 15-20 MPa, molto simile a quello della dentina, per assorbire ogni tipo di tensione laterale sotto carico, riducendo il rischio di una sua decementazione e rottura. Il perno in fibra rappresenta quindi un fattore additivo di ritenzione e resistenza agli stress laterali per il core del futuro moncone o build-up; dovrebbe essere usato solo quando risulta insufficiente la combinazione dei tre principali fattori strutturali di ritenzione e resistenza della sostanza dentaria sana residua di un dente trattato endo e ridotto per la preparazione protesica. Questi fattori sono: presenza di cerchiaggio cervicale ≥ di 1,5-2 mm per ottenere l’effetto ferula, di parete (sostanza dentale verticale) estesa per oltre il 75-80% dell’altezza del moncone e con uno spessore minimo di almeno 1 mm, infine la profondità della camera pulpare, valutabile solo negli elementi pluriradicolati[8].
CONCLUSIONI
I 3 casi clinici evidenziano come la metodica Mtwo (Sweden & Martina) abbia fornito un protocollo standardizzato e predicibile per il recupero endo-conservativo degli elementi del settore posteriore maggiormente danneggiati. La sequenza di alesatura canalare e di rifinitura apicale con strumenti in Ni-Ti a conicità aumentata consentono di effettuare un trattamento endodontico in modo semplice e con una metodica completamente meccanica. Talvolta esigenze di ritenzione e di resistenza agli stress laterali del core del futuro moncone o build-up consigliano il posizionamento di perni in fibra; l’apposito Mtwo Post File 55/.06 consente di preparare l’alloggiamento dei perni endocanalari in fibra di carbonio e di vetro Mtwo Post senza un’ulteriore rettifica di dentina sana. Questa metodica ha permesso quindi il superamento del pericoloso dogma del passato, secondo il quale era il canale radicolare che doveva essere preparato per adattarsi al perno prefabbricato o moncone fuso. Una consuetudine di questo tipo poteva causare insuccessi, sia legati all’eccessivo assottigliamento delle pareti canalari che alla microinfiltrazione; quest’ultima poteva determinare un cedimento primario del cemento di fissaggio, con conseguenti micromovimenti della corona sul moncone e quindi sul perno. Coseguenza finale dello stress prodotto sulla radice: la frattura[9].
RISULTATI
I 3 pazienti sono stati ricontrollati con Rx endorali ad almeno 6 mesi dalla fine del trattamento. In tutti i casi si è avuto il successo della terapia endodontica ortograda (scomparsa/assenza di patologie periapicali, con presenza di una normale lamina dura, e nessuna sintomatologia clinica) (Fig. 16 e 17). Si è riscontrato inoltre anche il successo delle procedure ricostruttive adesive post-endodontiche che non hanno presentato recidive cariose, ulteriore perdita di sostanza dentaria sana (grazie all’efficace protezione delle cuspidi residue), fratture corono-radicolari verticali e decementazioni del restauro.