SONO UN PROFESSIONISTA IN ODONTOIATRIA

In ottemperanza con quanto previsto dalla normativa vigente, dichiaro sotto la mia responsabilità di essere un professionista del settore odontoiatrico e di essere pertanto autorizzato a prendere visione del contenuto presente in questo sito internet.

SONO UN OPERATORE DELL’INDUSTRIA MECCANICA

Recupero endodontico nel rispetto dell'anatomia originale e conservativo nel rispetto del tessuto dentale residuo di un 46

Cardinali F., Gorni F.

Cardinali F.

Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Ancona nel 1992;
È Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia;
Ha partecipato in qualità di collaboratore all’opera multimediale del Dott. Fabio Gorni “Recupero endodontico dei denti gravemente compromessi” della collana Medtutor edito da UTET;
Ha partecipato in qualità di relatore a corsi e congressi nazionali;
Esercita la libera professione dedicandosi prevalentemente alla conservativa e all’endodonzia ed è autore di pubblicazioni in merito su riviste del settore nazionali ed internazionali.

Gorni F.

Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università di Milano nel 1984. Già professore A.C. in Endodonzia Università degli studi Milano H. San Paolo. È socio attivo della Società Italiana di Endodonzia, dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica, specialist member dell’European Society of Endodontology e membro dell’American Association of Endodontists. Dal 1994 al 1998 membro della commissione accettazione soci della S.I.E. Dal 1998 al 2001 Segretario culturale della Società Italiana di Endodonzia, e Presidente per il biennio 2003-2005. Attualmente è Past-President S.I.E. Oratore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi ha all’attivo numerose pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali oltre ad aver prodotto video scientifici. In collaborazione con il Dott. C.J. Ruddle ha pubblicato infatti una videoserie intitolata “The Endodontic Game” distribuita in Europa, USA, Canada, Australia e Asia. Autore dell’opera multimediale il “Recupero endodontico dei denti gravemente compromessi” della collana Medtutor edito da UTET 2008. Svolge la sua pratica professionale privata in Milano dove i campi clinici che copre principalmente sono l’endodonzia clinica e chirurgica con particolare interesse per gli aspetti della microscopia endodontica, oltre a tutte le applicazioni della Micro Dentistry. Si occupa inoltre da più di vent’anni di terapia implantare.

NumeriUno, 9: 12-14, 2011
ABSTRACT
Nel recupero endodontico-conservativo di un elemento dentario, l’obiettivo del clinico deve essere raggiunto nel rispetto dell’anatomia endodontica originale e con il minor sacrificio possibile di tessuto dentale sano residuo. Oggi questo obiettivo è facilmente raggiungibile grazie all’evoluzione delle tecniche e dei materiali, che ci offre la possibilità di sagomare i canali radicolari con strumenti rotanti in Nickel-Titanio con conicità ben controllate e di ricostruire il dente in modo affidabile e predicibile con le tecniche adesive indirette. Nel presente Case Report verranno messe in evidenza le condiderazioni preoperatorie e le strategie operative messe in atto dagli Autori per ottenere la risoluzione del caso nel modo meno invasivo possibile.

FASE DIAGNOSTICA
Il paziente di anni 25 giunge in urgenza alla nostra osservazione lamentando un forte dolore alla emiarcata mandibolare destra. L’esame anamnestico rileva che il dolore è di tipo pulsante, si irradia dalla zona auricolare fino al mento ed è soprattutto notturno. L’esame clinico rileva la presenza di un grosso restauro in amalgama a carico dell’elemento dentario 46; il restauro è infiltrato e rotto in più punti (fig. 1). L’elemento in questione risulta dolente al test della percussione e risponde positivamente al test del caldo scatenando il dolore lamentato dal paziente; il dente è in posizione di cross-bite con l’elemento antagonista (fig. 2) ed il paziente non vuole fare terapia ortodontica.
L’esame radiografico tipo bite-wing (fig. 3) conferma la presenza dell’infiltrazione cariosa a livello distale del 46 e rivela la presenza di una carie distale a livello del 45 e di una mesiale a livello del 16. L’esame radiografico periapicale non rivela presenza di alterazioni a livello del periapice (fig. 4). Viene fatta diagnosi di pulpite acuta ed il piano terapeutico prevede il trattamento endodontico ortogrado con restauro adesivo indiretto in resina composita.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA DELL’ANATOMIA ENDODONTICA
Sulla radiografia periapicale prima di iniziare il trattamento endodontico si effettua la valutazione preliminare dell’anatomia endodontica: la valutazione viene fatta esaminando i dettagli di anatomia esterna ed interna radicolare (fig. 5).
Questa attenta analisi ci permette di individuare precocemente eventuali difficoltà che potremo incontrare durante il trattamento e ci permette di scegliere la miglior strategia operativa in funzione dell’anatomia endodontica che ci apprestiamo a trattare. Nel caso specifico è evidente che le prime difficoltà le troveremo a livello della cavità d’accesso: lo spazio camerale è ridotto ed è presente un pulpolite a livello distale. Le radici appaiono lunghe e strette e questo ci suggerisce subito l’utilizzo di strumentario da 31mm e la necessità di effettuare una sagomatura con conicità non troppo accentuata per non indebolire troppo la struttura radicolare. La radice distale è dritta, quella mesiale presenta una curva a livello del terzo apicale; l’acceso più diretto possibile degli strumenti all’apice in questa radice sarà realizzabile solo eliminando un grosso triangolo di dentina nel terzo coronale della radice. L’analisi dei decorsi dei canali rivela che nella radice distale il canale appare decorrere centrato nei due terzi coronali della radice per poi curvare distalmente a livello del terzo apicale: il forame appare infatti situato lontano dall’apice radiologico sulla parete distale della radice. Nella radice mesiale il canale appare invece centrato fino al terzo apicale dove sembra essere posizionato il forame.

SEQUENZA OPERATIVA
Il caso viene finalizzato in tre sedute.

Prima seduta operativa
In questa seduta viene affrontata l’urgenza del paziente. Dopo aver bloccato con anestesia locale tipo tronculare il nervo alveolare inferiore, viene applicata la diga di gomma (fig. 6) e solo dopo viene, rigorosamente nell’ordine descritto, rimossa l’amalgama (fig. 7), eliminato il processo carioso ed effettuata la pulpectomia.
Seconda seduta operativa
Una volta passata la fase acuta grazie alla pulpectomia d’urgenza effettuata nella prima seduta, il dente viene sottoposto al trattamento endodontico ortogrado. La cavità d’accesso abbozzata nella prima seduta viene rifinita grazie all’utilizzo degli ultrasuoni che permettono una agevole eliminazione delle calcificazioni ed un’efficace azione detergente della camera. Una volta individuati gli imbocchi canalari, che sono 4, si riempe la camera con EDTA in crema associato con perossido d’urea e si effettua un delicato scouting con un file K 08 con lo stop di gomma posizionato 2 mm più corto della lunghezza di lavoro stimata sulla radiografia preoperatoria. Il file viene fatto scendere nei canali fin dove arriva, senza forzare, senza andare contro le resistenze che incontra e non viene comunque per nessun motivo portato in apice. Dopo aver abbondantemente irrigato con ipoclorito si passa all’esecuzione di un preflaring totalmente meccanico con strumenti rotanti NiTi MTwo (Sweden & Martina) 10.04, 15.05, 20.06 e 25.06. Gli strumenti passati in sequenza dal più piccolo al più grande vengono fatti lavorare con un movimento di spazzolamento sempre lontano dall’apice, fin dove scendono passivamente senza andare contro lo resistenze. Al termine del preflaring meccanico viene completata la rifinitura della cavità d’accesso con punte ultrasoniche dedicate (fig. 8), e con l’aiuto di un rilevatore apicale elettronico vengono registrate le lunghezze di lavoro dei 4 canali (fig. 9).
La radiografia intraoperatoria conferma la correttezza delle lunghezze di lavoro registrate e la posizione del forame apicale della radice distale, che, come ipotizzato durante la fase di valutazione preoperatoria dell’anatomia endodontica, è sulla parete distale della radice lontano dall’apice radiologico (fig. 10). Le valutazioni cliniche intraoperatorie ricavate durante il preflaring e durante la registrazione della lunghezza di lavoro devono essere analizzate alla luce della anatomia radicolare del dente: solo integrando questi tre dati il clinico sarà in grado di scegliere la migliore strategia operativa per la sagomatura dei canali. Nella radice distale i due canali confluiscono a 3mm dal forame e durante il preflaring meccanico gli strumenti scendono agevolmente; il canale è dritto e curva in direzione distale solo nell’ultimo millimetro del suo decorso. Valutare con precisione la posizione del forame è molto importante in presenza di radici esili come in questo caso: infatti la porzione apicale del canale distale che verrà allargato con la sagomatura rimane lontana dalla porzione apicale della radice dove i diametri radicolari sono minori. Da queste considerazioni cliniche e razionali deriva la scelta di completare nella radice distale la sagomatura dei 2/3 coronali portando gli strumenti NiTi MTwo (Sweden & Martina) 10.04, 15.05, 20.06 alla lunghezza di lavoro in modo di non allargare eccessivamente il canale radicolare soprattutto a livello del terzo coronale, mentre per la sagomatura del terzo apicale vengono utilizzati strumenti rotanti NiTi Protaper (Maillefer) Finishing Files F1, F2 e F3. Anche nella radice mesiale i canali confluiscono, ma gli strumenti rotanti scendono con maggior difficoltà durante il preflaring; il forame ha un diametro piccolo ed il terzo apicale del canale decorre all’interno dell’apice radicolare dove i diametri sono minori; queste valutazioni consigliano di completare la sagomatura canalare con strumentario NiTi MTwo (Sweden & Martina) 10.04, 15.05, 20.06 e 25.06 portato fino alla lunghezza di lavoro. Terminata la sagomatura (fig. 11), si controlla la presenza della pervietà dei forami con il patency file, si verifica la possibilità di far scendere dei plugger a 5mm dalla lunghezza di lavoro e si provano i coni di guttaperca che verranno usati per l’otturazione dei canali con la tecnica di condensazione verticale a caldo della guttaperca (fig. 12).
Dopo aver eseguito il build-up con resina composita (fig. 13) il dente viene preparato per l’intarsio conservando il più possibile la struttura dentale residua; rilevata l’impronta con un materiale a base di vinil polisilossano, si esegue una radiografia di controllo postoperatoria (fig. 14).
Terza seduta operativa
Dopo aver isolato il campo operatorio (fig. 15), l’intarsio in resina composita ricevuto dal laboratorio (fig. 16) viene provato verificando con attenzione che scenda completamente sul dente preparato e controllando la presenza dei punti di contatto interdentali (fig. 17); dopo la prova il manufatto viene deterso con alcool, sabbiato, silanizzato e impregnato di resina liquida. Dopo aver mordenzato e applicato l’adesivo smalto-dentinale sul dente (fig. 18), l’intarsio viene cementato con la resina composita utilizzata per il build-up riscaldata a 50° (fig. 19,20). Dopo aver controllato l’occlusione (fig. 21), si finalizza il caso rifinendo i margini con gommini, strisce abrasive e paste da lucidatura (fig. 22) e si esegue una rx periapicale (fig. 23) ed una rx bite-wing per controllare che negli spazi interprossimali non siano presenti dei residui di composito usato in cementazione (fig. 24).
Approfondimenti:
Implantologia a carico immediato

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