Tecnica implanto-protesica a carico immediato del dr. Paulo Malò con impianti angolati; casi clinici

NumeriUno, 11: 12-14, 2011

INTRODUZIONE
Oggi ciascuno di noi tende ad interpretare il concetto di “qualità della vita” come un senso di benessere, percepito sulla base delle proprie esperienze ed aspettative nell’ambito socio-culturale in cui vive la propria esistenza.
La salute dell’apparato stomatognatico influenza fortemente la qualità della vita di una persona; la perdita dei denti è spesso vissuta come una pronunciata disabilità sociale, psicologica e funzionale, al punto che anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto tale disabilità nell’ambito della classificazione ICF (International Classification of Functioning, Disabilities and Health), come grave menomazione perché difficile da mascherare.


L’importanza dell’aspetto fisico nella società occidentale sta assumendo un ruolo sempre più determinante in ogni fascia d’età; anche le persone anziane considerano oggi un’estetica gradevole tanto importante quanto quelle più giovani.
I media contribuiscono poi a creare modelli di bellezza che non prevedono segni di invecchiamento.
La perdita dei denti causa importanti mutamenti nell’estetica di un volto conseguenti alla perdita di supporto alle labbra ed un conseguente cambiamento espressivo; ricordiamo che i denti e gli occhi sono i punti del volto dove si concentra maggiormente l’attenzione di un interlocutore durante una conversazione.
I portatori di protesi mobile sono profondamente consapevoli di questi aspetti legati alla vita di relazione ed in genere preoccupati della sua instabilità; conseguentemente potranno sviluppare una tendenza all’allontanamento dalle relazioni interpersonali ed a sviluppare comportamenti depressivi.

In questo report sulla tecnica di Malò cercheremo di interpretare al meglio le fasi diagnostiche, chirurgiche e protesiche di un caso superiore ed uno inferiore (con alcune piccole varianti e personalizzazioni) attraverso la lente della nostra esperienza clinica basata, ad oggi, sul trattamento di oltre centoventi casi.

MATERIALI E METODI E PROCEDURA CHIRURGICA
La tecnica implantoprotesica con impianti angolati del dott. P. Malò, applicata in tutto il mondo con successo in migliaia di casi, consente di costruire in poche ore una protesi fissa sia al mascellare superiore che inferiore ancorata generalmente a soli quattro impianti a tutti coloro i quali presentano situazioni dentali residue molto compromesse o edentulia totale.
Una riabilitazione fissa su impianti endossei permette una migliore accettazione del rapporto con la nuova dentatura a tutto vantaggio del senso di sicurezza ed autostima, danneggiato dalla perdita dei denti naturali.
Abbiamo sposato la metodica non appena è stato disponibile un adeguato supporto scientifico alla stessa, applicandola con razionalità in tutti quei casi nei quali le indicazioni cliniche ne suggerivano l’utilizzo.
I risultati sono stati ampiamente superiori alle aspettative per il grande entusiasmo con il quale la metodica è stata accolta dal pubblico generando un livello di collaborazione terapeutica di reciproca soddisfazione.
è quanto mai opportuno un colloquio preliminare con il paziente supportato da immagini e filmati, per comprendere in primo luogo le sue reali necessità di cura ed illustrare in modo completo e comprensibile le varie fasi di lavoro.
è inoltre di grande importanza attivare tutte le opportune indagini clinico-diagnostiche e la raccolta dei dati anamnestici per l’eliminazione dal protocollo dei pazienti con fattori di rischio generici o specifici che controindicano in generale tutte le metodiche implanto-protesiche ed in particolare quelle cosiddette a “carico immediato”.
Nella seduta successiva si procede alla rilevazione delle impronte, della dimensione verticale, delle immagini fotografiche e, nel caso di portatori di protesi mobile completa, alla duplicazione della stessa.
Il laboratorio procede successivamente al montaggio in articolatore a valore medio dei modelli master che verranno successivamente utilizzati per la realizzazione della prima protesi da applicare il giorno dell’intervento.
Contestualmente viene preparata una copia esatta della prima protesi in resina trasparente ortodontica che verrà utilizzata come dima chirurgica in una prima fase e, ad intervento ultimato, come porta impronte individuale.
Per questa ragione è importante che la dima abbia sempre punti di repere ben precisi e stabili al fine di evitare spostamenti indesiderati.
Secondo la metodica ufficiale di Malò gli impianti, in numero di quattro, vengono inseriti con un’angolazione media intorno ai 30° per quanto riguarda le aree posteriori del mascellare superiore e della mandibola onde evitare i seni mascellari e le emergenze del nervo mentoniero e senza particolari angolazioni, dimensioni ossee permettendo, nelle aree più frontali, solitamente in posizione 2-2/3.
Nulla impedisce ovviamente il posizionamento verticale di tutti gli impianti qualora le condizioni anatomiche lo consentano, o con tecnica flap-less, poiché lo scopo ultimo della metodica è pur sempre quello di applicare una protesi fissa immediata al paziente.
Se sono presenti elementi dentari residui si effettuano le estrazioni in modo possibilmente atraumatico (personalmente utilizziamo una osteotomia mediante chirurgia piezoelettrica).
La dima viene posizionata a lembo chiuso e vengono praticati dei piccoli fori pilota con una fresa a rosetta a gambo lungo per evidenziare con buona approssimazione la posizione di inserimento degli impianti; a suppporto di tale operazione, si consulta la TC o la OPT preoperatorie.
Successivamente eseguiamo un lembo esteso all’intera arcata dopo l’opportuna anestesia ed una eventuale premedicazione con benzodiazepine previo consenso del paziente nel caso in cui si ritenga il suo stato emotivo inadeguato ad un tranquillo svolgimento dell’intervento.
Al mascellare superiore si “mappa” la parete mesiale del seno e si esegue il foro pilota partendo dal punto più distale possibile con inclinazione disto mesiale.
A livello mandibolare si esegue un lembo che consenta la visualizzazione delle emergenze del nervo mentale, partendo con il foro pilota dal punto più distale possibile, passando sopra il foro mentoniero e concludendo l’osteotomia mesialmente ad esso.
Eseguiamo poi un’osteoplastica per l’armonizzazione della cresta utilizzando una pinza ossivora ed un inserto diamantato piezoelettrico e raccogliendo successivamente l’osso ricavato in un dappen sterile.
Poiché uno dei requisiti fondamentali dell’implantologia a carico immediato è rappresentato da una buona stabilità primaria dell’impianto, i siti implantari vengono abbondantemente sottopreparati e gli impianti inseriti con un torque preferibilmente superiore ai 40 Nw.
Si procede all’avvitamento degli abutment utilizzando le opportune angolazioni al fine di ottenere un’emergenza in cresta senza disparallelismi eccessivi.

Quindi vengono solidarizzati alla dima con un gel fotopolimerizzante curando con estrema attenzione la posizione in occlusione centrica della stessa attraverso opportuni reperi.
Una volta controllato che non vi siano interferenze si procede all’iniezione di un materiale da impronta siliconico di media densità, sterile e radiopaco, all’interno della dima.
Successivamente si effettua una rilevazione occlusale di conferma; le viti di bloccaggio degli abutment vengono rimosse, il blocco-impronta estratto dalla cavità orale e riposizionati i tappi di guarigione; si esegue una OPT di controllo per evidenziare eventuali infiltrazioni di materiale da impronta sotto il lembo e la coerenza impianti/abutment.
Il paziente viene dimesso e può tornare a casa in attesa della fase protesica.
Il laboratorio procede al rimontaggio in articolatore del modello ricavato dall’impronta post-chirurgica utilizzando i reperi occlusali di controllo; successivamente ingloba i monconi provvisori nella protesi precedentemente costruita secondo i parametri rilevati nella fase preliminare sul paziente.
La protesi provvisoria viene quindi dotata di un rinforzo metallico, rifinita e lucidata.
A livello dell’area di emergenza degli abutment viene realizzato un profilo atto ad impedire il ristagno di cibo ed a guidare la guarigione dei tessuti molli.

Nel pomeriggio il paziente viene richiamato in studio e la protesi installata in pochi minuti; si effettua un attento controllo occlusale (come suggerisce la scuola di Malò si concede una guida canina evitando il contatto nei quadranti posteriori dove la protesi è ancorata agli impianti che sopporteranno il maggior carico –circa l’80%-) e si serrano le viti di fissaggio con un torque di 20 Nw.
Quindi viene dimesso dopo un rapido ripasso delle norme di comportamento più opportune e del protocollo terapeutico adottato; consigliamo la somministrazione di 2 gr di amoxicillina e acido clavulanico 1 ora prima dell’intervento, seguita da 1 grammo dopo circa 6 ore dalla prima somministrazione.
Subito dopo l’intervento 1 cpr di prednisone da 25 mg, 1 cpr/die per i 3 gg successivi ed una riduzione a scalare di ½ cpr per altri 3 gg. Dexibuprofene da 400 mg al bisogno, risciacqui con collutorio clorexidina 0,20% domiciliare mentre in studio effettuiamo medicazioni con acido ialuronico e gel di clorexidina. Il primo controllo viene effettuato a 3 gg, per la verifica dello stato di serraggio delle viti, dei rapporti occlusali, del livello di guarigione dei tessuti molli.
Ai controlli successivi, settimo e quindicesimo giorno, non vengono più effettuate manovre sulle componenti protesiche ma ripetuti e scrupolosi controlli dei rapporti occlusali che nel primo periodo mutano frequentemente a causa della perdita delle informazioni propriocettive e della conseguente variabilità del reset neuromuscolare della deglutizione e della relativa risposta corticale con la “produzione” di engrammi sempre differenti. Ad ognuna di queste sedute effettuiamo lavaggi sotto la protesi con un disinfettante e l’applicazione di gel di clorexidina. Se tutto procede bene si effettuano ulteriori controlli a 30, 60 e 90 giorni.
Soltanto dopo i primi 40-45 giorni, quando è in corso, mediamente, il passaggio dalla stabilità primaria a quella secondaria dei nostri impianti, eseguiamo una eventuale ribasatura solo se strettamente necessaria.

Excursus fotografico del caso superiore con la medesima tecnica e sequenza metodologica
In particolare, alla prova estetica e funzionale intermedia e dopo una settimana dal posizionamento della protesi definitiva, effettuiamo alcuni test occluso-posturali propri dell’inquadramento di tipo olistico della nostra odontoiatria, per verificare che i parametri gnatologici della nuova protesi siano perfettamente integrati nell’equilibrio corporeo complessivo dell’individuo che dovrà utilizzarla.
Il paziente viene quindi istruito circa le manovre di igiene e corretto mantenimento della sua protesi ed inserito nel protocollo dei relativi controlli periodici che prevedono una verifica semestrale nei primi due anni ed il passaggio a successivi controlli annuali.
Tuttavia, sebbene la selezione del paziente da sottoporre ad intervento tenga conto fin dal principio della sua compliance, in particolare per ciò che riguarda la motivazione all’igiene orale, i controlli vengono personalizzati al fine di evitare problematiche legate a fattori individuali di scarso controllo di placca.
Al fine di rendere predicibile la durata nel tempo dell’integrazione implantare e più semplici le manovre igieniche di mantenimento, al termine dell’intervento, nei casi in cui vi siano spessori eccessivi della mucosa (soprattutto al mascellare superiore) eseguiamo con un panching una abbondante gengivoplastica che impedisca la formazione di un collare mucoso attorno all’abutment, assai pericoloso per la formazione di placca che sarebbe inevitabilmente seguita da mucosite e perimplantite.