"immediate Loading" è Un Nuovo Concetto? Low Cost, High Quality

Viola P.

Diplomato a Piacenza nel 1984, dal 1988 è titolare dell’“Officina Odontotecnica Viola” a Bressana Bottarone (Pavia). Dal 1997 collabora con il dott. G. Cannizzaro nelle riabilitazioni complesse su impianti. Ha frequentato presso l’Università di Zurigo il laboratorio del sig. Pietrobon e il MAP Implant Istitute del dott. M. Pikos (Florida, USA). Dal 2001 al 2008 Docente del corso di perfezionamento implantoprotesico presso l’Università di Modena. Coautore di articoli dedicati all’implantologia a carico immediato. Relatore in congressi e corsi teorico-pratici di protesi implantare.

Cannizzaro G.

Laureato in medicina e chirurgia presso l’università di Pavia. Specialista in odontostomatologia presso l’università di Pavia. Specialista in oculistica Università di Pavia Prof. a.c. in Implantologia Università Vita-Salute San Raffaele Milano Prof. a.c. reparto di Implantologia e Parodontologia, Alma Mater Studiorum Università degli studi di Bologna (2012) Docente e responsabile scientifico del corso di Perfezionamento in Implantologia dell’università di Modena e Reggio-Emilia dal 2000 al 2008. Docente al Master in Implantologia presso il Dipartimento di Chirurgia maxillo-facciale dell’Università di Manchester (United Kingdom) (2010-2011) Docente a numerosi Master Universitari in Implantologia Diplomato International Congress of Oral Implantology (ICOI) (USA). Post-Graduate in Oral Implantology New York University (USA). Fa parte dell’ Editorial Board dell’European Journal of Oral Implantology. Relatore in numerosi congressi in Italia e all’estero e autore di numerose pubblicazioni in Italia e all’estero. Ha eseguito circa 60.000 impianti e si occupa di implantologia e protesi su impianti a Pavia e Milano.

NumeriUno, 22: 7-11, 2015

Introduzione
Per molto tempo abbiamo commesso l’errore di pensare che le protesi “economiche” non avessero “bisogno” di essere arricchite da quei concetti tecnici che solo le protesi costose avevano la peculiarità di vantare per rientrare nelle loro classi di appartenenza.
Le condizioni finanziarie attuali hanno portato sempre più a scelte protesiche condizionate da budget ridotti fino ad arrivare a quelle famose soluzioni low cost, povere anche nei contenuti. La nostra filosofia nasce dal concetto che non sia importante la scelta puramente protesica ma, anche a costi moderati, si preponga l’esito riabilitativo. La parola “filosofia” non è molto apprezzata in ambito medico, spesso associata a qualcosa di poco concreto, superficiale ma, per raccogliere nello stesso insieme concetti così diversi come scientifico, affidabile, tecnologico, economico e semplice, è doveroso ricorrere ad un approccio al paziente che si fondi sull’empatia con competenza operativa capace di amalgamare tutti questi requisiti per approdare a un unico scopo: una terapia implanto protesica molto qualitativa ma che tutti si possano permettere. I punti di riferimento cui ci affidiamo sono: una tecnica chirurgica Flapless veloce e rispettosa dei tessuti ed esecuzioni a carico immediato con la tecnica protesica “Toronto Bridge”, conosciuta da oltre trent’anni, rivisitata e impreziosita da nozioni occlusali altrettanto note ma spesso latitanti in queste protesi stimate di serie B.

Primo caso clinico
Al paziente di settantatré anni era stata precedentemente applicata una arcata inferiore di tipo Toronto Bridge ancorata a due impianti “fixed on two”; il montaggio dei denti adattato alla protesi mobile superiore presentava delle incongruenze funzionali; il doveroso rimontaggio prima dell’intervento si scontrava con la negazione del paziente stesso, molto “affezionato” alla sua dentiera. Dopo poco tempo, richiedeva lo stesso trattamento chirurgico protesico a carico immediato superiore.
La protesi superiore è stata duplicata in resina per ottenere un “porta impronta in occlusione abituale”; nonostante siano state riscontrate carenze in dimensione verticale, i “piani” sbagliati e l’estetica molto approssimativa, è stato utilizzato come un punto di partenza per impostare tutte le correzioni necessarie.

Durante l’intervento chirurgico sono stati inseriti quattro impianti Shelta, Sweden & Martina. è poi iniziata la decisiva manovra dell’impronta di posizione implantare e la registrazione occlusale. Ci sembra superfluo affermare che l’esito finale della riabilitazione è vincolato alla scrupolosità di questa fase in ogni sua parte; la passività della struttura è subordinata alla rilevazione estremamente precisa della posizione delle fixture; l’appoggio mucoso, come le emergenze protesiche anatomiche, si possono ottenere solo da un’impronta tissutale corretta; la registrazione della masticazione sarà responsabile del recupero della dimensione verticale, dell’intercuspidazione dei denti, quindi della disclusione dei posteriori mediati dalla guida incisiva. In poche parole dovrà farsi garante del benessere dell’articolazione. è qualcosa di decisamente importante e banalizzarla a mera “cera di masticazione” è alquanto riduttivo. Rendere le manovre più semplici possibili può essere un accorgimento per commettere meno errori.
I monconi provvisori sono stati serrati dopo l’opportuna verifica che non avessero nessuna invadenza in masticazione; la mascherina è stata forata in prossimità degli impianti e adagiata in posizione ideale; il paziente in questo momento può tornare nella posizione abituale. Solo dopo questo riscontro è stato possibile fissare i monconi iniettando una resina auto polimerizzante che, dopo l’indurimento, fornisce una piattaforma stabile per un successivo fine tuning della registrazione. Rilevata la posizione con arco facciale, è stata svitata e mandata in laboratorio. è stato sviluppato il modello inserendo gli analoghi da gesso. è stato poi iniettato il silicone per la mascherina gengivale rimovibile che ha anche il compito di bypassare i sottosquadri presenti nell’impronta in resina che è molto efficace anche nella rilevazione dei tessuti molli. Dopo il boxaggio è stato colato il gesso di quarta classe. I tempi di esecuzione di una protesi a carico immediato sono contratti ma non è certamente questo il momento di avere fretta. Il completo consolidamento del gesso e la messa in articolatore scrupolosa sono facilmente influenzabili da fattori banali come piccole differenze delle proporzioni; è sufficiente lavare il modello fissato alla piastra per notare rialzi di oltre un millimetro.
A nostro avviso la cura di questi e altri piccoli particolari fanno la differenza e sono a “costo zero”.

La situazione in articolatore ha dimostrato l’esigenza di modificare drasticamente l’impostazione dei piani occlusali. Saranno modellati dei rialzi anatomici provvisori sui denti posteriori inferiori in modo da poter attuare correttamente la Toronto superiore; verrà auspicato a breve un rimontaggio completo di tutta l’arcata inferiore. Il montaggio dei denti è stato realizzato con impostazioni a valore medio e l’astina dell’articolatore fissata a zero, poichè la rilevazione occlusale è stata registrata in dimensione verticale “supponibile”.
Ogni variazione di altezza che è stata applicata o richiesta arbitrariamente condurrà inevitabilmente a rettifiche importanti di masticazione in fase d’installazione in situ. Lo svolgimento del montaggio ha tenuto conto dell’impostazione implantare antagonista; si è cercato di trasferire i carichi in modo maggiore in prossimità dei pilastri inferiori senza rinunciare a un’armonizzazione che stabilizzi in modo concreto. In secondo luogo si è prestato attenzione alle fondamentali guide incisive necessarie a indurre una disclusione progressiva, “Soft inclined”. La ceratura del set-up è stata definitiva ed effettuata con grande dedizione ai particolari e soprattutto al volume morfologico che dovrà ospitare la struttura rigida di sezione importante. Il concetto di restauro e ricostruzione si addice perfettamente anche su queste scelte protesiche.
L’omissione o la noncuranza del ripristino morfologico corretto, del giusto rapporto cresta–emergenza implantare-sviluppo dentale, condizionerà la fonetica, la triturazione e la veicolazione del lobo, l’azione della lingua e dei muscoli dedicati, limitando in modo significativo il benessere del paziente. Realizzate le mascherine canoniche per la resinatura, è stata ricavata una “chiave occlusale” in gesso sulla branca inferiore dell’articolatore. I denti imprigionati nella chiave hanno fornito una visuale adeguata per modellare la struttura.
Sono stati poi inseriti i monconi provvisori (pilastri provvisori Premium Sweden & Martina) e fresati con l’azione dell’isoparallelometro.

Questi monconi sono molto vantaggiosi poichè, nonostante il costo esiguo, vantano una connessione fresata precisissima e l’emergenza anatomica ideale per ottenere un’ottima continuità tra moncone e resina dopo la rifilatura. La struttura è stata modellata con cera da immersione fotopolimerizzabile; sono state formate delle ritenzioni meccaniche che hanno svolto puramente un’azione di ancoraggio cercando di lasciare uno spessore adatto alla resina, al fine di esplicare il suo coefficiente di elasticità che favorisce in parte l’assorbimento degli stress occlusali. La fusione della struttura in cromo-cobalto estrapolata dai monconi è stata ottenuta con una sequenza rapida, utilizzando rivestimenti speed che offrono un buon grado di adattamento. Questo metodo ha offerto la possibilità di risparmiare tempo prezioso senza influire negativamente sull’esito finale. Rifinita la fusione vengono sabbiati i monconi e le canule ospitanti della struttura con biossido di alluminio e si è proceduto a incollare le parti con cemento adesivo anaerobico.
La facilità con cui si ottiene una fissazione veloce, resistente e totalmente priva di frizioni, è stata addirittura disarmante. Questa tecnica si è dimostrata nel tempo molto affidabile, economica e non operatore dipendente. Inoltre concede maggior tempo da dedicare a rifiniture altrettanto importanti. La resinatura a caldo è avvenuta in modo tradizionale: è stato possibile constatare che le discrepanze date dalla polimerizzazione sono accettabili e le rettifiche sono minime. Si è proseguito con il resinare i rialzi provvisori inferiori; è stato riposizionato il tutto in articolatore per il molaggio finale; infine, un accurato controllo dei punti di centrica, l’eliminazione di eventuali contatti su piani inclinati e la discriminazione delle guide incisali troppo manifeste. Particolare cura è stata applicata alla rifinitura della morfologia generale e soprattutto alle emergenze anatomiche implantari totalmente prive di sottocontorni e piccole discrepanze.

Tutta la superfice della zona gengivale deve essere priva di convessità dove può stazionare un residuo carico di batteri. La lucidatura a specchio di tutte le parti è stata l’ultima procedura prima della consegna in studio.
Sono passate meno di quarantotto ore dall’intervento.
La Toronto Bridge avvitata al paziente è stata nuovamente sottoposta a controlli accurati e ad una leggera rettifica occlusale. I fori delle viti di serraggio sono stati chiusi con cotone compresso e composito.

Secondo caso clinico
Paziente: la signora di sessantacinque anni presentava una notevole perdita di Dimensione Verticale, sintomatica, mal di testa muscolo tensivo, mal di schiena. Si è decisa una riabilitazione bimascellare a carico immediato per mezzo di due Toronto Bridge avvitate. L’esecuzione delle due arcate in contemporanea, anche se abbastanza difficoltosa nelle impostazioni, solitamente concede di reimpostare in modo completamente individuale e senza influenze decidue una situazione estetico-funzionale gravemente compromessa.
Il caso è stato piuttosto rappresentativo: la paziente, che aveva un atteggiamento noncurante e che poteva far pensare ad una forma depressiva dovuta forse a continue cefalee, dopo l’applicazione delle protesi ha dimostrato un cambiamento radicale; ha descritto un deciso senso di sollievo, una forma di “liberazione”.
Non si pensa che queste riabilitazioni protesiche possano far gridare al miracolo. Ciò che si ritiene estremamente scorretto è il classificarle come protesi di “serie B”.
Siamo fermamente convinti che siano soluzioni protesiche funzionali, più che mai attuali.
La Toronto Bridge che ha compiuto oltre i trenta anni non è mai stata così moderna.

SONO UN PROFESSIONISTA IN ODONTOIATRIA

SONO UN OPERATORE DELL’INDUSTRIA MECCANICA

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Viola P., Cannizzaro G.

Viola P.

Cannizzaro G.

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