SONO UN PROFESSIONISTA IN ODONTOIATRIA

In ottemperanza con quanto previsto dalla normativa vigente, dichiaro sotto la mia responsabilità di essere un professionista del settore odontoiatrico e di essere pertanto autorizzato a prendere visione del contenuto presente in questo sito internet.

SONO UN OPERATORE DELL’INDUSTRIA MECCANICA

Il pontic a conformazione ovoidale in protesi implantare

Maurizio M., Prota V., Mazzella A.

CASE REPORT
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Maurizio M.

Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria con lode e pubblicazione della tesi presso l’Università degli studi di Napoli Federico II nel 1997;
Perfezionamento I-II Grado in Patologia Odontostomatologica presso l’Università degli studi di Napoli Federico II nel 1997-1998-1999-2000;
Advanced studies in Periodontics and Implantology Berna University School of Dental Medicine Prof. Niklaus P. Lang nel 2002;
Postgraduated in implantology and periodontics Italian Association of New York University College;
Socio Ordinario della Società italiana di Parodontologia (SIdP) dal 2001;
Socio Ordinario dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP) dal 2003;
Socio Ordinario della Società Italiana di Endodonzia (SIE) dal 2006;
Corsista dei moduli di aggiornamento in Parodontologia ed Implantologia tenuti dai Dott. Cortellini, Tonetti e Prof. Pini Prato;
Autore di numerose pubblicazioni di Parodontologia ed Implantologia.

Prota V.

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1992 e specializzazione con lode in Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Università degli Studi di Napoli Federico II nel 1997;
Ha frequentato l’University Hospital K.U. Luven reparto di Chirurgia Oncologica e ricotruttiva di testa-collo, diretto dal Prof. E. Fossion, e il General Hospital St-Jan in Genk dove si è occupato di Chirurgia Ortognatica e Chirurgia Orale Minor;
Advanced studies in Periodontics and Implantology Berna University School of Dental Medicine Prof. Niklaus P. Lang nel 2002;
Postgraduated in implantology and periodontics Italian Association of New York University College;
Graduato al corso biennale “Two Years Clinical Orthodontics Program” riconosciuta dalla Roth Williams Fountation;
Socio Ordinario della Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale (SICMF) dal 1997;
Socio Ordinario della Società Italiana di Parodontologia (SidP) dal 2001;
Corsista dei moduli di aggiornamento in Parodontologia ed Implantologia tenuti dai Dott. Cortellini, Tonetti e Prof. Pini Prato;
Attualmente frequenta il reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale della A.O.R.N. “A. Cardarelli”.

Mazzella A.

Laureato nel nuovo ordinamento in Igiene Dentale con lode presso l’Università degli Studi di Napoli Federico II nel 2003;
Advances in Dental Hygiene and Oral Care presso la University at Buffalo School of Dental Medicine State University of New York con il Prof. Sebastian Ciancio e il patrocinio di Sweden & Martina nel 2005;
Esecutore della “Italian Resuscitation Council” per la Rianimazione Cardiopolmonare nel 2004;
Graduato di I livello in Terapie per la Disassuefazione dal Tabagismo con N.R.T. nel 2008;
Ha frequentato la Dental Clinic, N.A.V.Y. USA di Gricignano di Aversa, occupandosi di mantenimento parodontale pre e post-bellico;
Socio Affiliato della Buffalo Dental Hygiene Association dal 2005;
Socio Affiliato della Società Italiana di Parodontologia (SidP) dal 2003;
Socio Ordinario della Associazione Italiana di Ricerca per l’Alitosi (AIRA) dal 2003;
Brevetto Internazionale di un nuovo spazzolino da denti, con lo scopo di migliorare l’igiene orale di quei pazienti con affezioni parodontali e riabilitazioni implantari, in fase di sperimentazione;
Autore di numerose pubblicazioni di Mantenimento Parodontale-Implantare e nuove tecniche di Sbiancamento dentale.

NumeriUno, 6: 6-7, 2009
INTRODUZIONE

L’implantologia dentaria rappresenta ormai una valida alternativa alla protesi tradizionale a supporto dentale, spesso l’unica se si vuole riabilitare in modo inamovibile e non vi sono pilastri dentari in numero e distribuzione sufficiente. Senza dimenticare poi che sempre più spesso, anche in edentulie intercalate, si cerca di conservare gli elementi naturali indenni, evitando il limaggio, con l’inserimento nelle aree edentule contigue di fixture. Da anni è dimostrata la validità clinica della sostituzione di denti naturali con l’implantologia osteointegrata (1,2). La sfida degli ultimi anni è rappresentata dal mimetizzare la protesi su impianti tra i denti naturali nelle zone estetiche. La perdita di denti naturali può avvenire per motivi parodontali, endodontici o traumatici; in tutti i casi si può avere riassorbimento osseo, e con esso la perdita della normale architettura gengivale.

È possibile ottenere una predicibilità del risultato estetico finale attraverso delle procedure chirurgiche le quali prevedono una prima fase di ricostruzione della componente ossea alterata, da realizzarsi durante la chirurgia implantare o prima dell’inserimento dell’impianto stesso (3,4), ed una successiva ricostruzione dei tessuti molli perimplantari attraverso innesti di tessuto connettivale sub-epiteliali (5).

In alternativa alle tecniche di parodontologia è possibile la ricostruzione osteomucosa preprotesica attraverso l’uso della estrusione ortodontica (6), o con osteodistrazione (7).

I difetti della cresta alveolare vengono suddivisi in tre classi (8): 
 
  • Classe I: difetto vestibolo-palatale dei tessuti con normale dimensione apico-coronale della cresta;
  • Classe II: difetto apico-coronale dei tessuti con normale ampiezza vestibolo-palatale della cresta;
  • Classe III: difetto combinato vestibolo-palatale e apico-coronale con perdita della normale altezza ed ampiezza della cresta.

Tra le procedure di aumento crestale, utilizzando i tessuti molli prima di riabilitare con protesi fissa a ponte, si annoverano diverse tecniche:
 
  1. innesto libero a spessore totale o innesto inlay, proposto da Seibert (9) che utilizza il palato come area di donazione. Ha come svantaggio la presenza di due siti chirurgici, una differenza del colore della mucosa, un alto rischio di necrosi dell’innesto (10,11);
  2. innesto di tessuto connettivo subepiteliale libero impiantato in un tunnel preparato nella mucosa che riveste il difetto, proposto da Langer e Calagna (12) e modificato da Garber e Rosenberg (13) appropriato per trattare difetti di Classe I, II e III. Il rischio di necrosi è piccolo, il volume di tessuto che fornisce è discreto, non ci sono problemi di alterazioni cromatiche;
  3. tecnica Roll, descritta la prima volta da Abrams (14,15) nel 1971, nasceva per consentire al chirurgo di aumentare il tessuto apicalmente e vestibolarmente rispetto all’area cervicale degli elementi pontic, dando all’area ricevente l’aspetto di una normale interfaccia dente-gengiva.

Tale procedura si usa nel trattamento di deformità di Classe I da piccola a moderata. Una concavità vestibolo-palatale (Classe I) della cresta può essere trasformata in una convessità che assomiglia all’eminenza creata dalle radici dei denti adiacenti. Con l’avvento dell’implantologia questa tecnica (16) è stata acquisita al fine di incrementare la quota di tessuto molle perimplantare in senso vestibolo-linguale in quelle situazioni di difetti mucosi moderati, all’atto della scopertura degli impianti two step. Nel 1992 Scharf e Tarnow (17) furono tra i primi a proporre il Roll-flap modificato come variante alla tecnica proposta da Abrams. In pratica la tecnica originale prevedeva una incisione palatale a spessore parziale, il ribaltamento del lembo precedentemente disepitelizzato e successivamente arrotolato all’interno di una tasca creata a spessore parziale, sovra-periostea alla cresta ossea vestibolare, lasciando il periostio palatale esposto, con l’effetto di creare una sorta di “rampa palatina”.

Il Roll-flap modificato (18) apporta una maggiore quantità di tessuto connettivale da arrotolare perché, a partire dall’incisione palatale, va a prelevare, sempre a spessore parziale, una ulteriore quota di connettivo sotto forma di peduncolo più apicalmente all’incisione palatale, lasciando a copertura del periostio palatale una quota di gengiva e connettivo palatini.

Come vantaggio vi è:

  1. lo scarso rischio di necrosi dell’innesto, considerando l’abbondante apporto ematico che proviene dal peduncolo e dal sito ricevente;
  2. un unico sito chirurgico;
  3. assenza di alterazioni cromatiche.

Lo svantaggio di questa tecnica sta nel fatto che il volume di tessuto di cui si dispone è limitato19. Riccorriamo frequentemente a tale procedura, quando disponiamo di piccoli difetti vestibolo-palatali della cresta trattata con impianti con o senza G. B. R. Inoltre anche nelle regioni di elementi pontic pratichiamo il roll modificato. Se invece il difetto è apico-coronale dopo tale procedura, comprimiamo con gli elementi pontic opportunamente conformati in maniera ovoidale, creando l’effetto illusorio della presenza di papille interdentarie anche dove ci sono solo elementi intermedi di ponti.

MATERIALI E METODI
CASO CLINICO

La paziente M.M. di anni 41 giunse alla nostra osservazione riferendo dolenza al lato superiore sx. Al controllo radiografico mostrava una frattura di un 2.5 che risultava pilastro intermedio di un ponte che andava da 2.3-2-7 e sul 2.5 c’era un perno moncone (Figura 12). Dopo estrazione del 2.5, usammo un provvisorio da 2.3 a 2.7, consapevoli di avere una travata troppo estesa. Ciò ci servì nella fase di integrazione dei due impianti in posizione 2.4 e 2.6 che furono inseriti a 4 settimane dall’estrazione visto che i siti osteotomici erano contigui a quello estrattivo. Inserimmo nel sito 2.4 un impianto Global SW-MA 4,3X13 mm e nel sito 2.6 un Global SW-MA4.8X13 mm (Figure13 e 14).

Essendo siti edentuli da molti anni trovammo osso di qualità eccellente e decidemmo di fare un carico anticipato a sei settimane dall’inserimento. Utilizzando come procedura di riapertura il Roll-flap19 spostammo un lembo epitelio-connettivale, verso l’area vestibolare agli impianti al fine di simulare la sporgenza radicolare. Nella stessa seduta si prese una impronta in (ESPE Impregum) utilizzando i transfert da impronta SW-MA (U-TRA-380-22 su 2.4 e U-TRA-430-22 su 2.6), si applicarono gli healing abutment a profilo anatomico con piattaforma sottodimensionata (Figura 17), al fine di praticare da subito il Platform-Switching, quindi sul 2.4 (U-TMGA-380-22-3) e sul 26 (U-TMGA-430-22-3). A sole 48 ore fu pronto un provvisorio in resina composita (GC unifast trad) che era separato da quello su 1.3 e 2.7. Il provvisorio fu realizzato usando i pilastrini di cui viene dotato il Global come fixture mounting, percui si potè eseguire anche con essi un sottodimensionamento della piattaforme, avvitare il provvisorio limitando i costi visto che tali piastrini sono monouso e forniti a costo zero (Figure 15 e 16). Praticammo poi la nostra solita tecnica sull’elemento pontic 2.5, ossia si applicarono quantità crescenti di un composito flow fino ad ottenere una conformazione ad uovo del dente. Ogni sette giorni la paziente tornava per un piccolo incremento del pontic, fino a che fu soddisfacente.

Si attesero tre mesi affinché migliorasse il profilo papillare tra i pilastri implantari e quelli dentari. Solo allora si procedette alla impronta definitiva, e alla consegna del manufatto protesico che si compose di elementi singoli oro-ceramica su 2.3 e 2.7, di una travata di ponte da 2.4 a 2.6 applicata su pilastri SW-MA (U-MDPC-380-22/2) sul 2.4 e SW-MA (U-MDPC-430-22/2), serrati a 20N/cmq (Figure17, 18 e 19)
DISCUSSIONE

Questo nostro lavoro vuole solo presentare alcuni casi clinici routinari, in cui si propone da un lato una metodica pre-protesica finalizzata a meglio integrare i nostri lavori implantoprotesici nel cavo orale dei pazienti, dall’altro un metodo ormai consolidato che è quello di spingere i tessuti molli guidandoli con il provvisorio sia esso su denti che su impianti.

Tutto questo viene semplificato se si adotta un lavoro di squadra che comprende chirurgo, protesista, igienista, odontotecnici, aiutati anche dalla versatilità dell’impianto Global dotato di un fixture-mounting che può essere tranquillamente usato come pilastro provvisorio tranne nei casi in cui il tragitto trasmucoso implantare è così profondo da richiedere pilastri più lunghi. In questi casi la Sweden & Martina dispone di un suo pilastro provvisorio.

La metodica indicata non vuole però sostituirsi alle procedure ricostruttive più avanzate che sempre andrebbero praticate nei casi di grosse atrofie crestali21, dove non è più possibile praticare l’implantologia se non dopo la rigenerazione ossea guidata o gli incrementi dei tessuti molli previo innesti connettivali.

Riteniamo che nell’epoca dell’esasperazione dell’estetica, chi pratica ricostruzioni implantoprotesiche, deve disporre di tutte le armi necessarie a ottenere il successo finale che non è più solo il risultato dell’osteointegrazione come agli albori della tecnica, ma anche integrazione estetica dei manufatti.

L’impianto Global si è dimostrato ideale in ogni situazione in cui si prediligeva l’estetica, sia per le cose dette, che per le caratteristiche micro-macroscopiche delle fixture, che con la micro-grooving coronale completa la serie di piccoli particolari che fanno la differenza e migliorano l’integrazione dal punto di vista osseo e mucoso.

Bibliografia

1. Branemark P.I., Breine U., Adell R., et al.  Intraosseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies.  Scand J Plast Reconstr Surg 1969 ; 3 : 81-100
2. Branemark P., Zarb G.A., Albreksson T. Tissue-Integrated Prostheses: osteointegration in clinical dentistry.  Chicago: Quintessence 1985 : 199-210
3. Buser D., Dula K., Belser U., Hirt H-P., Berthold H.  Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. 1. Surgical procedures in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13: 29-45
4. Jovanovic SA., Nevins M. Bone formation utilizing titanium-reinforced barrier membranes. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15: 57-69
5. Potashnick S. Soft tissue modelling for the esthetic single-tooth implant restoration. J Esthet Dent 1998; 10: 121-131
6. Salama H., Salama M. The role of orthodontic extrusive remodelling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement. A systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13: 312-333
7. Oda T., Sawaki Y., Ueda M. Experimental alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using a simple device that permits secondary implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 2000; 15: 95-102
8. Mathews D.P. Gestione del tessuto molle attorno agli impianti nella zona estetica. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 141-149
9. Seibert J. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full tickness onlay graft. Part I.Technique and wound healing. Compend Contin. Educ. Dent. 1983; 4: 437-453
10. Seibert J., Lindhe J. Esthetics in periodontal therapy. In: Lindhe J., Karring T., Lang N. Clinical Periodontology and Imp. Dent., ed. 3 Copenhagen: Munksgaard, 1997: 647-681
11. Seibert J., Salama H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontol 2000 1996; 11: 69-84
12. Langer B., Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. J. Prosthet. Dent. 1980; 44: 363-367
13. Garber D., Rosenberg E. The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin. Educ. Dent. 1981; 2: 212-224
14. Abrams L. Esthetics in fixed prothesis. Presentation before the Harrisburg (Pennsylvania) Dental Society 1971
15. Abrams L. Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compendium of continuing education in General Dentistry 1980; 1: 205-214
16. Barone R., Clauser C., Pini PratoGP. Localized soft tissue ridge augmentation at phase 2 implant surgery: case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 19(2): 141-145
17. Scharf DR., Tarnow DP. Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992;12(5):415-25.
18. Veisman H. “The palatal roll”. Soft tissue ridge augmentation using a subepithelial connective tissue pedicle graft. Oral Health. 1998 Mar;88(3):47, 49-51
19. Mazzella M., Porciello C., Mazzella A. Roll-flap technique: reconstruction of gingival profile around dental implants.Ital.Oral Surg.2008 Feb;7(1)45,45-52
20. Mazzella M., Porciello C., Mazzella A. Minor maxillary sinusgraft. Dental Cadmos Masson2008Apr;76(4)23,23-32
21. Mazzella M., Porciello C., Mazzella A. Guided bone rigeneration by barrier membranes e-PTFE titanium reinforced.Ital.Oral Surg.2006 Giu;5(3)9,9-18

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