SONO UN PROFESSIONISTA IN ODONTOIATRIA

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SONO UN OPERATORE DELL’INDUSTRIA MECCANICA

Riabilitazione totale su impianti in mandibola atrofica: un approccio minimal invasive

Scavia S., Tansella S.

Scavia S.

Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2003 presso l’Università Statale di Milano. Dal 2003 al 2009 ha lavorato presso l’Azienda Ospedaliera S. Paolo di Milano nei reparti di Day Hospital Chirurgico, Chirurgia Orale, Libera Professione; Master nel 2005 in implantologia e implantoprotesi e nel 2008 in Chirurgia Orale presso l’Università degli Studi di Milano; Ha esercitato la professione dal 2005 al 2009 presso l’Azienda Ospedaliera S. Paolo in qualità di implantologo, tutor e referente di sistematica implantare; Autore di ricerche sui fattori di crescita ossea e innesto di bio-materiali, è relatore presso l'Università degli Studi di Brescia per i corsi di perfezionamento in implantologia; Dal 2018 è professore a.c. presso l’Università degli studi di Milano per il Master di II livello in chirurgia orale ed implantologia; Socio fondatore della M.I.D.A. (Minimal Invasive Dental Academy), socio IAO, tiene corsi ed esercita la libera professione presso il centro privato Odontoaesthetics in Milano3.

Tansella S.

Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2016 presso l’Università degli studi di Milano. Professore a.c. presso l’Università degli Studi di Milano per l’insegnamento di protesi e tutor presso il reparto Universitario di Riabilitazione Orale dell’Istituto Stomatologico italiano. Socio ordinario AIOP. E’ autore di pubblicazioni e poster nazionali ed internazionali.

SITUAZIONE CLINICA INIZIALE
Paziente di sesso maschile, età 77 anni, nessuna patologia generale, ASA 1, fumatore, è giunto alla nostra osservazione con una richiesta di riabilitazione a carico dell’arcata inferiore dopo aver terminato con soddisfazione una riabilitazione superiore full-arch su impianti sempre presso il nostro centro anni addietro. Il paziente ha espresso la volontà di ricevere un trattamento finale di tipo fisso possibilmente senza passare da una soluzione provvisoria mobile.

ESAMI DIAGNOSTICI E STRUMENTALI
All’esame obiettivo si osserva un severo grado di parodontite cronica dell’adulto a carico dell’arcata inferiore con numerose tasche parodontali ed elementi con vari gradi di mobilità. Un primo esame CBCT dell’arcata inferiore ed un’attenta analisi parodontale ci permette di analizzare come gli elementi 36-34-32-42-44, seppur parzialmente compromessi dalla parodontite cronica con mobilità di grado 1 o inferiore, possano supportare idealmente una soluzione protesica provvisoria fissa.

SOLUZIONE TERAPEUTICA ADOTTATA
Si decide dunque di realizzare una protesi provvisoria in resina rinforzata da 36 a 45. In un'unica seduta si esegue la bonifica degli elementi inferiori non recuperabili 48-45-43-41-31-33-35-37, si esegue una preparazione conservativa dei monconi 36-34-32-42-44 e si ribasa il provvisorio precedentemente realizzato, controllandone l’occlusione statica e dinamica. Visto il grado di perdita dei volumi ossei si decide di eseguire tecnica di preservazione dell’alveolo nei siti 48-41-31-33-37, inserendo un biomateriale a base di nano-idrossiapatite e coprendo gli innesti con membrana riassorbibile in 4 mesi in collagene sul 37 e con matrici di gelatina di collagene sui restanti siti. Si decide dunque di attendere 120 giorni per un nuovo esame CBCT ed una più attenta analisi e scelta dell’approccio rigenerativo ed implantoprotesico.
 
A 4 mesi dalla bonifica il nuovo esame CBCT ci mostra un grado di severa atrofia ossea orizzontale, tale da raggiungere una tipica anatomia a lama di coltello nel settore anteriore. Grazie al software di progettazione chirurgica 3D viene eseguito uno studio del posizionamento di 8 impianti Premium One (sul 37 un impianto ø4.25x11.5 mm, sul 35 e sul 45 due impianti ø3.80x11.5 mm, sul 33 e sul 43 due impianti ø3.30x10.00 mm, sul 31 e sul 41 due impianti ø3.30x11.50 mm e infine sul 47 un impianto ø4.25x11.50 mm), sufficienti a sostenere un’arcata protesica fissa. La ragione per l’inserimento di un numero di impianti relativamente elevato risiede in alcune valutazioni strettamente cliniche al fine di rendere più affidabile la sopravvivenza della soluzione protesica. L’età avanzata del paziente, la richiesta di riabilitazione anche dei secondi molari, l’elevata componente rigenerativa necessaria ai fini riabilitativi e la presenza di alcuni fattori di rischio quali il fumo e la parodontite, sono elementi che ci hanno portato a scartare una soluzione “all-on”, in un caso in cui, a medio-lungo termine, potrebbero verificarsi complicanze di tipo biologico. Per minimizzare l’invasività chirurgica si è deciso di eseguire un accesso ai siti implantari con tecnica flapless. La mucotomia crestale è stata realizzata grazie a mucotomi di ø 4.00 mm montati su micromotore chirurgico inizialmente a carico dei siti anteriori. Nei siti 33-31-41-43, in funzione dell’esiguo spessore orizzontale crestale, si è deciso di eseguire una tecnica di espansione ossea con l’ausilio del Magnetic Mallet, dotato di inserti Bone expander. L’espansione ha modificato lo spessore iniziale, variabile fra 1.50 e 2.50 mm, a uno spessore vestibolo-linguale di 4.00 mm. Ciò è stato possibile grazie a una preparazione preliminare con fresa a fissura di ø 0.80 mm montata su manipolo chirurgico e successivamente all’utilizzo in sequenza progressiva di inserti Bone expander dritti da ø 1.00, 2.00 e 3.00 mm (in punta) e forma tronco-conica. Verificato il posizionamento e l’asse dei siti di preparazione anteriori si procede con la mucotomia dei settori posteriori e la preparazione dei siti implantari 37-35-45-47. Terminato il posizionamento implantare si avvitano le viti di guarigione per una guarigione transmucosa e si riposiziona il ponte provvisorio sugli elementi naturali evitando il contatto di quest’ultimo con le viti implantari. Tutti gli impianti posizionati avevano un torque superiore ai 35 Ncm tranne il 33, ragion per cui si decide di attendere 5 mesi prima di prendere le impronte per la protesizzazione full-arch su impianti. Eseguita una CBCT di controllo si verifica che la tecnica di espansione ossea orizzontale, eseguita con tecnica flapless, senza scollamento dei tessuti molli, abbia permesso il mantenimento di un osso corticale vestibolare e linguale senza perdita verticale significativa. Prese le impronte di precisione degli impianti a 5 mesi dalla chirurgia viene eseguita una prima protesi provvisoria avvitata su impianti e la concomitante estrazione degli elementi dentari residui. Per finalizzare al meglio il caso si decide di utilizzare abutment P.A.D. dritti Sweden & Martina su 47-45-43-33-35-37 serrando a 25 Ncm. A 3 mesi dalla provvisorizzazione si termina il caso con una protesi tipo Toronto full-arch avvitata in cromo-cobalto stratificata in ceramica. Un controllo radiografico e clinico a 12 mesi dalla realizzazione della protesi definitiva mostra un’assenza di perdita di volumi ossei ed un’ottima integrazione estetica e funzionale.
 
CONCLUSIONI
Nell’era del carico immediato, l’utilizzo di pilastri dentali naturali, seppur parzialmente compromessi, consente nei casi con severa atrofia ossea, di realizzare una prima fase provvisoria fissa, evitando così l’utilizzo di una protesi mobile e rendendo pertanto il trattamento più accettabile per il paziente.

In questo modo vengono inoltre ridotte le complicanze, fattori intrinseci alla tecnica di carico immediato nei casi atrofici, e la fase di chirurgia ossea ricostruttiva viene preservata dall’ impiego di forze di carico protesico, che potrebbero alterare la qualità e la quantità della rigenerazione.

L’impiego di tecniche “minimal-invasive”, come chirurgia flapless e socket/ridge preservation, riduce ulteriormente la traumaticità del trattamento di bonifica totale e riabilitazione fissa implanto-protesica, di per se già psicologicamente impegnativo per il paziente.

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