SONO UN PROFESSIONISTA IN ODONTOIATRIA

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GBR DELLE CRESTE AI FINI DELLA RIABILITAZIONE IMPLANTARE

Introduzione a cura del Dr. M. M. Figliuzzi


Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la II Università di Roma Tor Vergata, Specializzato in Chirurgia Orale presso l’Università  La  Sapienza  di  Roma,  Master  di  Parodontologia New York University (USA), Diplomato in Paradontologia Clinica, Master Avanzato di Implantologia Orale, Università la Sapienza di Roma, Docente di II livello di Implantologia Escuela Superior di Barcellona. Professore a contratto di Parodontologia II, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Malattie odontostomatologiche Università degli Studi Magna Graecia, Catanzaro.
 
Le riabilitazioni implanto-protesiche, nelle edentulie, sono ormai la scelta terapeutica di elezione. Spesso, però, ci si trova di fronte a creste atrofiche, con volume ridotto in senso bucco-linguo-palatale. Questo rende molto difficile una riabilitazione implantare corretta e che rispetti i principi di anatomia, di fisiologia parodontale e soprattutto di biomeccanica masticatoria. Sappiamo ormai bene che, per avere una buona e duratura osteointegrazione, è necessario avere come minimo 2 mm di osso sano intorno all’impianto; inoltre per una corretta posizione protesica ed una ottimale relazione intermascellare diventa determinante avere un profilo di emergenza che sia protesicamente guidato. In passato
talvolta, in presenza di marcate atrofie, il profilo di emergenza risultava errato, o troppo palatale o troppo vestibolare, e ciò ha costretto in fase di finalizzazione protesica a soluzioni tecniche di compromesso tra funzionalità ed estetica. Da qui, sono nate le tecniche di rigenerazione ossea guidata (GBR) che hanno ovviato in parte a questi inconvenienti, capovolgendo il concetto di “inserire l’impianto dove c’è osso“ a “rigenerare l’osso dove ci serve inserire un impianto” per una corretta riabilitazione implanto- protesica che rispetti il modulo occlusale. Molte sono le tecniche chirurgiche mirate ad aumentare le cresta atrofiche, che si sono sviluppate nel corso degli ultimi 30 anni. Molti autori hanno proposto innesti autologhi ad onlay sulle corticali con prelievi intraorali (Branca Mandibolare, Mento, Trigono etc.), altri autori da siti extra-orali, quali la Cresta Iliaca o la Calvaria.
Queste metodiche, sebbene talvolta abbiano dati buoni risultati, sono sicuramente molto aggressive, si portano dietro una morbilità post operatoria notevole, presentandosi non prive di complicanze. Inoltre presentano alcuni inevitabili svantaggi:
- Richiedono il doppio intervento per il prelievo dalla zona donatrice
- Sono invasive per il paziente
- Allungano i tempi di guarigione
- Spesso esitano in riassorbimenti ossei importanti a lungo termine.

Sono riportati molti studi in letteratura in cui, con prelievi dalla cresta iliaca si sono osservati riassorbimenti del 30-50% a cinque anni.1
Per superare questi aspetti negativi connessi agli innesti ossei, molti clinici hanno sviluppato numerose tecniche tendenti ad aumentare lo spessore della cresta mediante la separazione delle due corticali ossee (Vestibolare e Palatale/Linguale) in modo tale da indurre una spontanea formazione di osso neoformato all’interno delle due stesse  corticali.
Nel 1985 Osborn2  per primo attua lo splitting crestale del mascellare, con frattura a legno verde, attuando la distrazione delle corticali con osteotomi a cuneo di dimensioni crescenti. Questa tecnica fu ripresa, modificata e divulgata, come vedremo da Bruschi e Scipioni negli anni 90, con la tecnica chirurgica  del lembo a spessore parziale.
Buser D et al3-4  pubblicarono nel 90 uno studio sull’aumento di cresta tramite GBR con membrane in e-PTFE e collagene. Sebbene i risultati furono in parte buoni, con un aumento di osso da 1,5 a 5,00 mm, in 5 pazienti su 12 si ebbero problemi di infezioni e deiscenze a causa dell’uso della membrana. Bruschi e Scipioni5-6 nel 1994 fornirono i risultati di cinque anni di studio condotto su 179 pazienti e 323 impianti posizionati e con l’introduzione “del bone flap“, cioè di un lembo osseo all’interno del lembo mucoso sempre a spessore parziale. Con questa tecnica denominata Edentulous Ridge Expansion (ERE) si ottiene la creazione di uno spazio intra-osseo che grazie al mantenimento del periostio non utilizza membrane. Gli autori hanno riportato una percentuale di successo pari al 98.5%. La cosa ancora più interessante è che il riassorbimento a lungo termine era quasi nullo. Ciò probabilmente era dovuto al mantenimento del periostio, che fa si che non vengano lese le capacità riparative dell’organismo.
Gli stessi autori, nel 1998, espansero questo concetto e descrissero un sollevamento del seno mascellare associato alla ERE. Questa tecnica, denominata Localized Management of  Sinus Floor, in pratica associava alla ERE la possibilità di sollevare il seno, sfruttando la parete mediale della volta palatina. Anche in questo caso i risultati ottenuti in termini rigenerativi e di rialzo del seno sono stati ottimi.
Nel 2004, presso l’Università Magna Graecia di Catanzaro (Cristofaro)7 abbiamo eseguito la tecnica ERE su 40 pazienti con la variante di inserire un biomateriale a base di idrossiapatite al di sotto del periostio, e i risultati sono stati sovrapponibili in termini di aumento di osso e di stabilità nel tempo .
Molti altri studi (Vercellotti8, Ferrigno9, Sheti10, Malchiodi11-12, Suh13) ovviamente confermano, con qualche leggera variabile, la estrema affidabilità di questa tecnica.
E’ ovvio che, in questo contesto, rivestono molta importanza, oltre alla tecnica chirurgia, sia il tipo di biomateriale utilizzato che il tipo di impianto.
Esistono decine e decine di biomateriali in commercio, ma noi sappiamo ormai che le caratteristiche fondamentali di un biomateriale sono la sua porosità e la sua cristallinità, che sono in grado di conferire o meno una certa capacità osteoinduttiva al biomateriale in questione. In definitiva, la geometria di superficie del biomateriale che viene utilizzato è determinante nell’ottenere una buona rigenerazione ossea. Infine, forma, disegno e superficie dell’impianto utilizzato sono discriminanti per avere un buon successo.
 
BIBLIOGRAFIA
1)            Vermeeren J.I., Wismeijer D., van Waas M.A., One-step reconstruction of the severely resorbed mandible with onlay bone grafts and endosteal implants. A 5-year follow-up.,  International.Journal of Oral and Maxillo Facial Implants, 25:112-115,
1996
2)            Osborn J.F. Die alveolar-extensions Plastik. Quintessenz, 36:239-46, 1985
3)            Buser D., Bragger U., Lang N.P., Nyman S., Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration, Clinical Oral Implant Research, 1:22-32, 1990
4)            Buser D, Dula K, Belser U, Hirt H. P, Berthold H. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. 1. Surgical procedure in the maxilla. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, 13:29-45, 1993
5)            Scipioni A., Bruschi G.B., Calesini G., The Edentulous ridge expansion techinique: a five-year study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 14:451-459, 1994
6)            Scipioni A., Bruschi G. B., Calesini G., Bruschi E., De Martino C., Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique: histologicand ultrastructural study of 20 clinical cases., The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,  19:269-277, 1999
7)            Cristofaro M. G., Figliuzzi M. M., Giudice M., Pre-implanted atrophic ridge augmentation: osteo-periosteum distraction and biomaterial grafting. The periosteum as a natural membrane: our exeperience. Annali di Stomatologia 53(3): 119-124,
2004
8)            Vercellotti T., Russo C., Gianotti S., A New Piezoeletric Ridge Expansion Technique in the Lower Arch – A Case Report (online article). World Dentistry 2000;1(2)
9)            Ferrigno N., Laureti M., Surgical advantages with ITI-TE implants placement in conjunction with split crest technique.
Clinical Oral Implant Research, 16:147-155, 2005
10)             Sethi A., Kaus T., Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-years results of an ongoing clinical study, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 15(4):491-499, 2000.
11)             Malchiodi L., Scarano A., Quaranta M., Piattelli A., Rigid fixation by means of titanium mesh in edentulous ridge expansion for horizontal ridge augmentation in the maxilla, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 13(5):701-5,
1998
12)           Malchiodi L., Le atrofie mascellari. Tecniche chirurgiche in implantologia. Edizioni Martina, Bologna 1999, pp. 29-32
13)            Sush J.J., Shelemay A., Choi S.H., Chai J.K., Alveolar ridge splitting: a new microsaw technique, International Journal of
Periodontics and Restorative Dentistry, 25 (2):165-71, 2005
 

Approfondimenti: Implantologia a carico immediato - Impianti post estrattivi immediati -Odontofobia, ipnosi in odontoiatria - Tecnica B.O.P.T. - Riabilitazione implantare - Impianti platform switching - Tecniche espansione ossea - Odontoiatria estetica - Perimplantite - Edentulismo

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