Introduzione
I pazienti che assumono i bifosfonati sono da considerarsi a rischio odontoiatrico in quanto l’effetto indesiderato di tali farmaci è il rischio di sviluppare l’osteonecrosi dei mascellari in seguito a terapie di chirurgia orale ma anche di scaling e root planing.
I bifosfonati vengono utilizzati nel trattamento dell’osteoporosi, delle metastasi ossee, dell’ipercalcemia maligna, nel mieloma multiplo e nel morbo di Paget.
L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) stabilisce che un paziente è affetto da osteonecrosi dei mascellari quando vi è la concomitanza di tre fattori:
1. è in cura con farmaci bifosfonati o lo è stato;
2. è rilevabile esposizione di tessuto osseo necrotico nel distretto maxillofacciale da più di otto settimane;
3. non ha subito radioterapia nel distretto mascellare.
I fattori di rischio sono legati al tipo di farmaco (potenza e durata della terapia -Alcuni Autori consigliano di non procedere a terapia chirurgica quando la terapia orale è protratta per un periodo maggiore di 3 anni), il rischio sembra essere collegato anche al modo di somministrazione (rischio più elevato quando la somministrazione è per via endovenosa), alla localizzazione e invasività delle manovre (l’osso mandibolare è più colpito rispetto il mascellare), all’età (aumenta con gli anni), al tabagismo, mieloma multiplo, diabete e obesità.
Caso clinico
La paziente di 71 anni si presenta presso il nostro studio nel settembre del 2010. In anamnesi riferisce assunzione da diversi anni, 7/8 anni o forse più, di Fosamax 70 (alendronato-bifosfonati) per osteoporosi severa, e di Hizaard (losartan e diuretici) per la pressione. La Paziente inoltre fuma circa 20 sigarette/die.
All’esame obiettivo si osserva protesi fissa da 13 a 23 e da 33 a 44 e scheletrato con attacchi superiore e inferiore. Con lo status rx e all’OPT è evidente il grave stato di salute parodontale soprattutto dell’arcata superiore.
Prima di procedere con le manovre terapeutiche seguiamo il protocollo di Marx modificato dalla AAOMS nel 2007 che, nel caso di uso di bifosfonati orali da più di 3 anni, prevede:
- sospensione del farmaco 3 mesi prima e 3 mesi dopo la chirurgia, in accordo con il medico curante;
- valutazione del livello sierico di c-telopeptidi(ctx) in prima visita e prima della chirurgia (i valori devono essere maggiori di 150pg/ml);
- profilassi antibiotica.
Abbiamo quindi consultato lo specialista ortopedico che ha sospeso il Fosamax e prescritto il Cacit, e il ctx da un valore iniziale di 10pg/ml dopo 6 mesi è passato a 87pg/ml. Visti i bassi valori e il tabagismo abbiamo cercato di mantenere sotto controllo la situazione con sedute di igiene orale trimestrali. Dopo altri 6 mesi il ctx era ancora a 65 pg/ml e lo scheletrato era sempre più di difficile gestione.
La paziente molto motivata riduce inizialmente il fumo e poi smette di fumare.
Intanto eseguiamo la ceratura diagnostica su cui viene poi realizzata un mascherina radiologica e prescriviamo TAC del mascellare superiore.
