STRATEGIA DI SET UP CON ALLINEATORI F22: CASE REPORT

NumeriUno 26: 24-27, 2017

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni la richiesta di trattamento ortodontico da parte di pazienti adulti è divenuta sempre più rilevante. Il paziente adulto solitamente esige un trattamento che sia, oltre che confortevole, il più estetico possibile.

Oggi gli allineatori rappresentano sicuramente la tipologia di apparecchiatura decisamente più diffusa a questo scopo. Nonostante le potenzialità di questo tipo di apparecchio vengano sempre più studiate e si sia in grado di approcciare malocclusioni sempre più complesse, ancora oggi gli allineatori estetici presentano delle limitazioni. Queste limitazioni riguardano soprattutto fattori di carattere biomeccanico che rendono in particolar modo difficoltoso il controllo dei movimenti radicolari⁽¹⁾. Per rendere quindi predicibile il trattamento e ottenere dei buoni risultati in tempi relativamente brevi, assume particolar importanza come viene eseguito il setup, ovvero come il movimento dentale e di conseguenza la risoluzione della malocclusione viene programmata.
In questo case report viene riportato il caso di una paziente dove un’attenta e strategica pianificazione digitale del trattamento ha permesso di ottenere la risoluzione della malocclusione in tempi brevi.

MATERIALI E METODI

La paziente, 32 anni, si presenta alla nostra attenzione con la richiesta di risolvere l’affollamento su entrambe le arcate ed esige un trattamento estetico, il più breve possibile.
Dalle foto extraorali la paziente mostra un viso simmetrico, labbra competenti, buon profilo con adeguata proiezione del mento e corretto angolo naso-labiale. Al sorriso si nota una buona esposizione degli incisivi superiori ed un corretto allineamento della linea mediana superiore con il viso (Fig. 1, 2, 3).
 

Le foto intraorali mettono in evidenza una deviazione della linea mediana inferiore verso il lato sinistro rispetto alla linea mediana superiore, dovuta alla posizione ectopica del canino inferiore sinistro. Sul lato destro presenta una seconda classe molare testa a testa mentre sul lato sinistro il rapporto di seconda classe è di minor entità.
L’affollamento risulta essere pari a 4,26 mm in arcata superiore e di 6,78 mm in arcata inferiore. 
Infine l’indice di Bolton è corretto (0.77 Bolton anteriore, 0.91 Bolton totale - Fig. 4, 5, 6, 7, 8).
 

L’analisi cefalometrica rivela una leggera tendenza alla seconda classe scheletrica (ANB 4°) ed una angolo FMA pari a 25° che denota la normodivergenza della paziente. Gli incisivi superiori mostrano una retroinclinazione di importante entità (U1-Palatal Plane 100°) a differenza  degli incisivi inferiori dove la retroinclinazione è leggera (IMPA 92°). 
Alla visione dell’ortopantomografia non si presentano situazioni rilevanti ma solamente la mancanza degli elementi 18, 28 e 48 (Fig. 9, 10).
Il trattamento ortodontico è stato eseguito con F22 Aligner (Sweden & Martina). Il setup digitale, l’esecuzione delle procedure di stripping, l’applicazione dei grip point cosi come i controlli ad ogni appuntamento sono stati interamente eseguiti da uno specialista in ortodonzia (Fig 11). 
Come mostra il foglio di prescrizione, sono stati pianificati grip point vestibolari sui denti 33, 34 e 35 e linguali su 13 e 23 e programmato la maggior entità dello stripping soprattutto nel quadrante uno e a carico del quadrante tre (Fig. 12). Tutti i grip point e l’intera quantità di stripping sono stati eseguiti al primo appuntamento appena prima della consegna della prima mascherina.
La durata prevista del trattamento era di 7 mesi con 14 allineatori programmati per arcata.
La paziente ha indossato gli allineatori circa 22 ore al giorno rimuovendoli solo per i pasti e per il tempo dedicato alle procedure di igiene orale. Ogni allineatore è stato indossato per 15 giorni e la visita di controllo ogni 4 settimane.
 

RISULTATI E DISCUSSIONE

La pianificazione attenta di tutti i movimenti dentari è il punto decisamente più importante del trattamento tramite allineatori estetici. L’esecuzione di un setup corretto infatti deve tenere fortemente conto delle potenzialità e dei limiti dell’apparecchiatura che andrà ad agire sulla malocclusione del paziente. 
Nonostante l’affollamento fosse moderato, il caso preso in esame mostrava una posizione del dente 33 abbastanza critica da risolvere tramite allineatori. Il canino in questione infatti presentava prima di tutto una mesiorotazione di quasi 30° ed in secondo luogo si trovava in posizione ectopica vestibolare. Questa malposizione aveva causato nel tempo una considerevole perdita di spazio in arcata dovuta alla mesializzazione dei settori posteriori nel quadrante tre ed una migrazione degli incisivi inferiori verso tale zona con conseguente deviazione della linea mediana inferiore.
A questo proposito sappiamo da letteratura come la derotazione del canino inferiore sia uno dei movimenti decisamente più difficoltosi da eseguire con allineatori⁽²⁾ ed in questo particolar caso tale correzione era resa ancor più ardua a causa della vicinanza della radice alla corticale vestibolare mandibolare come si nota osservando la protuberanza radicolare sulla foto intraorale laterale sinistra iniziale (Fig 5).
Detto ciò, programmare la derotazione completa di tale dente e la contemporanea lingualizzazione avrebbe richiesto una notevole entità di stripping e sicuramente un alto rischio di fallimento data la mancanza di predicibilità del movimento.
Per questo motivo l’attenta diagnosi del caso e la conoscenza di tali rischi ha condotto alla pianificazione di un setup che prevedesse un’importante espansione d’arcata, una vestibolarizzazione dei settori frontali ed una strategica localizzazione dello stripping.
Osservando le foto intraorali frontali ed occlusali ci si rende conto come entrambe le arcate presentino torque accentuati e di conseguenza una curva di Wilson di importante entità.  La semplice riduzione del torque dei settori posteriori tramite vestibolarizzazione delle corone porta ad una buona espansione d’arcata che permette un notevole guadagno di spazio. 
Allo stesso modo a livello dei settori frontali, si nota dai valori cefalometrici come sia gli incisivi superiori che inferiori siano retroinclinati. Gli incisivi superiori in particolare presentano un’inclinazione di 100° rispetto al piano bispinale e dato che il valore d’inclinazione corretto sarebbe 110°, ciò indica la possibilità di proclinare tale settore di ben 10°. Simile situazione si presenta anche nel settore frontale inferiore dove la posizione leggermente retroinclinata degli incisivi, il biotipo parodontale non sottile e la presenza di una buona sinfisi mandibolare rappresentano tutti fattori che permettono di proclinare gli incisivi senza incorrere nel rischio di causare recessioni.

La vestibolarizzazione dei settori frontali sommata all’espansione trasversale dei settori posteriori permette di distribuire tutti i denti su un arco di cerchio più ampio e dare quindi una corretta forma d’arcata guadagnando allo stesso tempo molto spazio⁽³⁾. Questa nuova forma d’arcata riduce notevolmente la necessità di lingualizzare il dente 33 sul quale rimane di conseguenza da compiere solo la derotazione. Simile situazione si rivela anche in arcata superiore dove entrambi i canini si trovano inizialmente in una posizione vestibolarizzata.
La nota particolarmente interessante è che la maggior parte dell’affollamento viene così risolto grazie alla sola vestibolarizzazione delle corone che avviene grazie ad un semplice movimento di tipping incontrollato dovuto all’applicazione di una forza singola sulla superficie linguale delle corone, movimento altamente predicibile e che avviene in maniera agevole con questo tipo di apparecchiatura.

BIBLIOGRAFIA
1. Rossini G., Parrini S., Castroflorio T., Deregibus A., Debernardi C.L.; Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: A systematic review. Angle Orthod. 2015 Sep;85(5):881-9. 
2. Kravitz N.D., Kusnoto B., BeGole E., Obrez A., Agran B.; How well does Invisalign work? A prospective study evaluating the efficacy of tooth movement ith Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35.
3. Lombardo L., Fattori L., Molinari C., Mirabella D., Siciliani G.; Dental and alveolar arch forms in a Caucasian population compared with commercially available archwires. Int Orthod. 2013 Oct 23. doi:pii: S1761-7227(13)00084-3. 10.1016/j.ortho.2013.09.005.