Abstract
Il trattamento implantoprotesico dei settori ad alta valenza estetica è particolarmente critico anche quando i volumi ossei post-estrattivi nelle loro dimensioni apico-coronale e bucco-linguale siano sostanzialmente conservati; infatti la “sola” perdita della prominenza radicolare e delle papille è sufficiente ad originare deficit anatomici che, se non adeguatamente compensati, influenzeranno negativamente l’esito della riabilitazione protesica. Nel corso delle ultime due decadi sono state sviluppate numerose tecniche chirurgiche rigenerative che permettono di correggere l’anatomia allo scopo di inserire impianti adeguati per dimensioni, locazione ed inclinazione; alcune di esse sono complesse e prevedono l’uso di membrane unitamente a biomateriali nonché fasi chirurgiche multiple per poter correggere le alterazioni dei tessuti muco-gengivali indotte dalle procedure rigenerative ossee. Inoltre per il trattamento di un singolo caso è spesso necessario assemblare tecniche diverse nate per risolvere singole parti del problema quali il deficit osseo, le dismorfie dei tessuti muco-gengivali, il posizionamento degli impianti o dei pontics ecc... L’approccio sistematico E.S.E., oggetto del presente case report, promuove il ripristino morfologico della cornice osteo-muco-gengivale peri-implantare (tessuti ossei e muco gengivali) attraverso una sola fase chirurgica; esso utilizza gli impianti, i pilastri ed i sovrastanti dispositivi protesici come determinanti della morfogenesi tissutale periimplantare.
Introduzione
L’integrazione estetica dei dispositivi implanto-protesici è vincolata al contesto anatomico in cui essi vengono inseriti. Nelle prime tre decadi dall’avvento della implantologia osteointegrata l’attenzione degli studi è stata centrata sul funzionamento dell’interfaccia osso impianto, ovvero sul fenomeno dell’osteointegrazione; in questa fase i criteri di valutazione riguardavano essenzialmente l’ottenimento dell’integrazione ossea ed il suo mantenimento nel tempo. Parallelamente all’aumento delle indicazioni cliniche alla terapia implantare sono cresciute, sia da parte dei clinici che dei pazienti, anche le richieste in merito ai risultati estetici ed al loro mantenimento a lungo termine. Questa nuova propensione ha creato un solco sempre più profondo tra il significato delle definizioni “buona prognosi a lungo termine”e “successo clinico”; infatti, mentre la prima descrive un criterio clinico relativo all’ottenimento ed al mantenimento nel tempo di un valido ancoraggio protesico, la seconda riguarda un criterio di valutazione onnicomprensivo ampiamente utilizzato dai pazienti in cui la valutazione del dispositivo protesico è connessa alla qualità del ripristino del contesto anatomico che lo accoglie e che ne determina l’invisibilità. La sfida maggiore che il team implantoprotesico deve affrontare giornalmente è quindi rappresentata dalla riabilitazione delle aree edentule con implicazioni estetiche, poiché il successo nella correzione del deficit tridimensionali dell’osso alveolare e dei sovrastanti tessuti di rivestimento influenzerà sostanzialmente il risultato finale della terapia implanto-protesica.
Materiali e metodi
La gran parte delle procedure rigenerative proposte in letteratura prevede fasi chirurgiche distinte per il trattamento dell’osso e dei tessuti molli. Spesso poi è richiesta una ulteriore fase chirurgica per l’inserimento dell’impianto alla quale segue un periodo più o meno esteso di “condizionamento tissutale”. Il “condizionamento tissutale”, nell’approccio E.S.E., non rappresenta la fase finale del trattamento; i condizionamenti anatomici necessari a ripristinare non solo l’elemento dentario perduto ma anche i tessuti ad esso circostanti iniziano con la fase chirurgica di inserimento dell’impianto e si ottengono utilizzando in modo sinergico le tecniche chirurgiche e le componenti implanto-protesiche.
I condizionamenti anatomici ottenibili con l’approccio E.S.E. sono indotti attraverso fasi operative correlate a mezzi operativi diversi. Essi sono stati classificati come primari, secondari e terziari.
Condizionamenti anatomici primari I “condizionamenti anatomici primari” definiscono l’aumento tridimensionale dei volumi osteo-muco-gengivali ottenuto durante e mediante l’inserimento degli impianti. Nell’approccio E.S.E. per ottenere i condizionamenti anatomici primari si utilizza la tecnica Morfogenic Bone Splitting, che permette di conseguire in una sola fase chirurgica, mediante gli impianti utilizzati, l’aumento tridimensionale dei volumi osteo-muco-gengivali.
In particolare la tecnica MBS consente di ottenere:
- l’aumento volumetrico dei volumi osteo-muco-gengivali in direzione oro-facciale pari al diametro dell’impianto utilizzato;
- il ripristino morfologico dell’area trattata (bozze radicolari, linea muco-gengivale, gengiva aderente, fornice) nel rispetto delle caratteristiche istomorfometriche del paziente;
- il posizionamento assiale dell’impianto coerente alle relazioni biomeccaniche con la dentatura antagonista e con l’accessibilità alle manovre di igiene domiciliare;
- il posizionamento di impianti con diametri adeguati alle richieste biomeccaniche ed estetiche che caratterizzano i singoli siti edentuli;
- l’ipercorrezione tridimensionale dei volumi osteo-muco-gengivali, punto di partenza ideale per le procedure protesiche.
La rilevanza di questa tecnica chirurgica è quella di poter orientare correttamente l’asse lungo dell’impianto evitando l’inclinazione in senso buccale degli impianti prodotta da tutte le tecniche bone-splitting fin qui presentate in letteratura.
Condizionamenti anatomici secondari
I “condizionamenti anatomici secondari” descrivono i cambiamenti dei tessuti molli peri-implantari indotti dalla morfologia cervicale degli abutments modellati anatomicamente secondo la tecnica A.M.A. e dal dispositivo protesico.
Attraverso le forme conferite ai pilastri ed al dispositivo protesico si guida, influenzandola, la morfologia tissutale per quanto concerne la:
- locazione apico-coronale della festonatura gengivale;
- locazione mesio-distale dello zenith della festonatura;
- forma e dimensioni delle papille interdentali;
- colore dei tessuti peri-implantari.
Condizionamenti anatomici terziari
Definiamo condizionamenti anatomici terziari le ulteriori metamorfosi quantitative e qualitative dei tessuti molli peri-implantari determinate dagli stimoli fisici che agiscono sui tessuti, vale a dire:
- impatto del bolo alimentare;
- pressione della lingua e dei muscoli mimici e masticatori;
- pressione positiva e negativa sviluppata durante i processi di masticazione e deglutizione;
- fisioterapia effettuata giornalmente dal paziente unitamente alle tecniche di igiene orale domiciliare.
Discussione
L’approccio ESE trova applicazione nella risoluzione di difetti tissutali in cui sia prevalente la componente orizzontale, è indicato nelle prime quattro classi di Cawood e Howell; richiede volumi ossei verticali >= 10 mm di altezza, orizzontali >= 3 mm ed una banda di gengiva cheratinizzata 1 mm. L’approccio E.S.E. è controindicato nei casi di classe V e VI di Cawood e Howell.
Conclusioni
Dal punto di vista clinico l’approccio E.S.E. sfrutta appieno le potenzialità riparative dell’organismo ospite trasformando i processi riparativi tissutali in processi rigenerativi; oltre ad essere semplice ed affidabile esso è ben accetto dai pazienti poiché riduce in modo sostanziale i tempi ed i costi del trattamento nonché la morbidità e le complicazioni post-operatorie; mediamente è possibile iniziare le procedure protesiche dopo due mesi dal posizionamento implantare nell’arcata inferiore e tre mesi nel superiore.
Risultati
L’approccio E.S.E. è basato sulla rigorosa osservanza dei meccanismi e dei tempi di guarigione fisiologici; esso risulta innovativo rispetto a quanto proposto finora in letteratura poiché “trasforma” i processi riparativi in processi rigenerativi. Gli autori utilizzano tale approccio da quasi tre decenni, sperimentandone i risultati e la prevedibilità del comportamento clinico nel tempo. Per una maggior validazione dell’approccio E.S.E. è in corso di attuazione la valutazione prospettica di una serie di casi consecutivi avvalorata da misurazioni istometriche dei tessuti; tale studio sarà l’oggetto di una prossima comunicazione su riviste specialistiche.
