Scientifica implantologia

Cone Beam Computed Tomography, 2: 2016: 11-21

CHIRURGIA COMPUTER-ASSISTITA COME ALTERNATIVA ALLA RIGENERAZIONE OSSEA IN CASO DI GRAVE ATROFIA MASCELLARE: CASE REPORT

In questa serie di casi clinici la pianificazione computer-assistita dell’inserimento implantare ha consentito di evitare interventi di rigenerazione, sfruttando l’osso a disposizione. Il posizionamento implantare era congruente con la relativa pianificazione e gli impianti sono stati caricati immediatamente dopo la chirurgia con un provvisorio preparato in precedenza grazie alla pianificazione digitale.

Numeri Uno, 06; 2015, 16-21

Quintessenza Implantologia 2016, 3

Numeri Uno 22; 2015, 21-25

Numeri Uno2015; 04: 16-19

LA CHIRURGIA GUIDATA CON CARICO IMMEDIATO, È UNA TECNICA PREDICIBILE? A PROPOSITO DI UN CASO CLINICO

Paziente maschio, edentulo di 35 anni di età, classificazione ASA di tipo I, al quale si riabilita la mascella con 8 impianti Outlink2 a connessione esterna Sweden & Marina attraverso chirurgia guidata a supporto osseo con carico immediato. Il software utilizzato per il piano di trattamento e la realizzazione di una guida
chirurgica stereolitografica, è Simplant®. Si realizza uno studio fotografico che include foto extra-orali per lo studio della linea media facciale, del parallelismo tra la linea bipupillare e linea intercommisurale, analisi dei terzi facciali, tipo di profilo e dimensione verticale.
Le impronte preliminari vengono effettuate con idrocolloidi irreversibili (allineati) per ottenere modelli maestro di studi, si realizzerà la rilevazione dell’arco facciale e dei registri intramascellari per il montaggio in articolatore.
Si prepara la struttura base con cera per poi effettuare la prova dei denti per la protesi fissa sulla quale si baserà la dima radiologico-chirurgica.
Si realizza una TAC con una dima duplicata in bocca. Successivamente si realizza lo studio preventivo al computer per la posizione ideale della protesi sugli impianti dentali. Questo trasferimento della posizione degli impianti stabiliti nella fase pre-chirurgica, permette l’elaborazione previa della protesi per un carico immediato.
Dopo aver valutato le condizioni cliniche dello studio si decide il tipo di dima chirurgica adatta al paziente, in funzione del supporto osseo.
Attraverso lo studio radiografico: • Si realizza la TAC una volta provata l’occlusione per il duplicato della dima radiografica, come si è spiegato anteriormente. • Si ricostruiscono le immagini della TAC usando il software specifico per questo procedimento chirurgico. • Si determina il sito ideale per la collocazione degli impianti in funzione all’osso disponibile, della protesi definitiva e delle strutture anatomiche.
Il paziente si presenta in clinica dopo che è stato effettuato lo studio attraverso il software sia con i dati radiografici che con quelli clinici. Tutte le informazioni vengono mandate al centro che prepara la dima chirurgica e si incarica dell’invio di questa prima della chirurgia. Come prima cosa, si procede al sollevamento del lembo a spessore totale, fissando la dima chirurgica steriolitografica con due pin laterali e attraverso impianti chirurgici in ogni arcata. Posteriormente si esegue il protocollo di fresatura attraverso la guida, la quale si orienta sull’inclinazione/angolazione dell’alveolo. Successivamente si procede con la realizzazione della protesi immediata. La protesi immediata viene adattata nello stessa fase chirurgica con un provvisorio di acrilico a guscio d’uovo, che è stato confezionato previamente nel articolatore sopra dei pilastri provvisori antirotazionali, in funzione della posizione degli impianti progettati.
Il provvisorio di acrilico presenta delle perforazioni dove si trovano le uscite delle viti passanti dei pilastri provvisori, per evitare l’uscita dell’acrilico autopolimerizzabile durante la ribasatura e ottenere una protesi fissa ma rimovibile. Una volta indurito si rimuovono gli eccessi dal modello. Per finire, si avvita nuovamente ai pilastri e si sigilla con cotone e acrilico. L’uso delle dime chirurgiche steriolitgrafiche e guidate hanno implicato un avanzamento nell’implantologia orale. Con la pianificazione minuziosa e il software adeguato si possono ottenere risultati predicibili grazie allo studio realizzato, tuttavia è più costosa della tecnica tradizionale.
E’ necessario lo studio a lungo termine della suddetta tecnica e il miglioramento dei punti di fissaggio delle ferule.

Numeri Uno, 2013;16:12-13

L’implantologia guidata rappresenta una nuova modalità di esecuzione dell’intervento chirurgico basato sulla progettazione (planning).
I Software elaborano le immagini DICOM della Cone-Beam restituendo un rendering 3D sul quale inserire virtualmente l’impianto. La produzione di una dima consente il trasferimento delle informazioni di progetto sull’intervento che, grazie alla ingegnerizzazione del kit EchoPlan Sweden & Martina, diviene di facile esecuzione per l’implantologo, con aumento del comfort per il paziente e della precisione della inserzione. L’implantologia guidata è la porta di ingresso per nuove modalità di pianificazione della implantologia e della protesi. Il digitale riduce tempi e costi, aumenta la predicibilità e la coerenza tra ciò che si dice e ciò che si realizza.
Discussione del caso: l’intervento è stato eseguito con l’esecuzione di un piccolo lembo, ha richiesto una sola anestesia ed è stato completato in breve tempo grazie all’utilizzo della guida chirurgica Safe (Materialise) e il kit chirurgico EchoPlan (Sweden & Martina). È stata utilizzata una tecnica di sottodimensionamento del sito implantare legato alla scarsa densità ossea (tipo 3/4). Un’analisi valutativa tra progetto virtuale ed esecuzione reale ha mostrato una sostanziale sovrapposizione e il grado di precisione del sistema di implantologia guidata usato.

Numeri Uno, 2013; 16:16-18

Paziente: C.D.
Età: 31 anni
Sesso: femminile
Fumatrice: < 10
Anamnesi negativa per patologie o situazioni che controindicano l’inserimento implantare. Anamnesi dentale complessa.
Tra gli altri interventi è necessario estrarre l’elemento 36 pilastro distale di ponte 34-36. Per risolvere l’edentulia posteriore inferiore bilaterale si pianificano 4 impianti Premium (Sweden & Martina) a carico immediato di cui 36 postestrattivo immediato.
Per il dettaglio delle misure degli impianti e il loro posizionamento si veda la tabella 1.
La chiurgia è stata eseguita flapless con una Surgiguide (Materialise) ad appoggio dentale e mucoso e kit chirurgico Echo Plan (Sweden & Martina), rispettando i passaggi del manuale chirurgico. Le corone provvisorie per il carico immediato vengo costruite preoperatoriamente su immediate Smile
Model e passivate tramite incollaggio intraorale.

Il dentista moderno, 2012; Marzo: 86-102

Il carico immediato trova la sua ragion d’essere nell’assenza dei micromovimenti a carico dell’impianto. Lo stato dell’arte per ottenere osteointegrazione con il carico immediato sembra essere, per la Letteratura, l’inserimento di 4-6 impianti con stabilità primaria in osso di massima densità congiuntamente a un dispositivo che distribuisca omogeneamente i carichi masticatori. Il metodo scientificamente più indicato per omogeneizzare gli stress è rappresentato da una barra rigida di connessione tra gli impianti con fit passivo. Lo scopo di questo lavoro è di testare la qualità e la riproducibilità di una procedura clinica e del sistema di produzione CAD/CAM nella realizzazione di barra di Toronto.

Questa serie di casi clinici con impianti Premium, inseriti con protocollo di chirurgia guidata (ECHOPLAN) e riabilitati con carico provvisorio immediato con tecnica SIMPLE e successivamente in fase definitiva con Toronto Echo realizzate con tecnica Cad Cam, hanno validato la qualità e la riproducibilità dell’intera procedura clinica basata sull’approccio digitale.

L’implantologia del secondo millennio si propone come obiettivo non solo l’ osteointegrazione ed il mantenimento nel tempo dell’ impianto con conseguente salute dei tessuti duri e molli peri- implantari, ma anche quello di garantire al paziente, oltre al ripristino della funzione, una chirurgia sicura e minimamente invasiva, il mantenimento, se non il miglioramento dell’ estetica e, last but not least, tempi brevi di trattamento e riabilitazione.
In questo contesto le tecniche di chirurgia software assistita rappresentano la soluzione ideale per ottemperare a tutte le istanze della moderna implantologia, consentendo una analisi dettagliata pre-operatoria del caso clinico, attraverso l’ utilizzo di strumenti evoluti quali la TC e i software dedicati; garantendo una esecuzione chirurgica di alta precisione, grazie all’ impiego di guide che permettono di inserire e posizionare gli impianti nella posizione progettata; assicurando, infine, la possibilità di precostruire una protesi applicabile al paziente, qualora ve ne siano le condizioni, già al termine della fase chirurgica. Applicando alla chirurgia software-assistita le “regole auree” che utilizza nell’ implantologia “a mano libera”, il clinico ha, pertanto, a sua disposizione una formidabile tecnica per eseguire impianti, con grande precisione, attraverso una analisi approfondita e con il maggior confort possibile per i propri pazienti.

I recenti miglioramenti tecnologici e i prevedibili futuri perfezionamenti hanno reso possibile l’utilizzo di innovativi sistemi CAD (Modellazione Assistita Computerizzata, in inglese Computer Aided Design) e CAM (Produzione Assistita Computerizzata, in inglese Computer Aided Manufacturing) per la realizzazione di strutture protesiche dentali. Queste nuove tecnologie hanno portato notevoli cambiamenti nelle procedure di progettazione e di realizzazione delle strutture di supporto della protesi definitiva. Con una scansione dei modelli iniziali master ed una scansione di un modello di riferimento (ceratura o provvisori) abbiamo la possibilità di progettare virtualmente gli elementi dentali con il vantaggio di avere un controllo preventivo dei volumi e soprattutto degli spessori impegnati, elementi fondamentali per una corretta costruzione delle travate che dovranno sostenere le protesi. Attraverso le tecnologie CAD-CAM inoltre è possibile l’utilizzo di materiali avanzatissimi come l’ossido di zirconio, che permette di realizzare restauri completamente in ceramica, privi di metallo, alla ricerca della perfezione estetica. L’ossido di zirconio dispone di stabilità meccanica e resistenza alla frattura  estremamente elevate. La combinazione di alta resistenza ed eccellente tenacità a rottura di Y-TZP consente di prevedere un eccellente comportamento nel lungo periodo ed un’elevata quota di successi clinici dei restauri sotto carico permanente. La biocompatibilità dell’ossido di zirconio è ormai accertata ed è stata comprovata da numerosi studi nonché dalla lunga esperienza clinica senza manifestazioni avverse. Un ulteriore vantaggio, poi, è quello di poter lavorare a freddo alcuni materiali come il cromo cobalto e il titanio, che non subiscono in questo modo alterazioni chimiche-fisiche, superando quindi i limiti che purtroppo abbiamo con le “tradizionali” tecniche di fusione in laboratorio. Sweden & Martina ha sviluppato la sistematica CAD-CAM ECHO, che consente di produrre pilastri individuali sia in titanio che in ossido di zirconio stabilizzato con ossido di ittrio. Tali pilastri tengono conto delle esigenze di precisione delle connessione, delle necessità di sostenere adeguatamente i carichi protesici, e sono prodotti “custom” nelle specifiche morfologie disegnate dall’odontotecnico secondo le singole necessità individuale del paziente, rispondendo così alle più diverse esigenze implantoprotesiche. Tramite la tecnica ECHO è poi possibile produrre strutture per ponti o corone che possono essere cementate sui pilastri individuali, sia in ossido di zirconio, completamente metal free, che in cromo-cobalto laser-sinterizzato e/o fresato. Con il sistema CAD CAM ECHO si possono progettare e produrre gli Echo Direct Bridge, ovvero dei ponti implantari personalizzabili, avvitabili direttamente agli impianti, senza necessità di interporre abutment, con elevatissimi risultati estetici e funzionali. I Direct Bridge si adattano perfettamente alle piattaforme implantari, sfruttando l’appoggio flat-to-flat, senza ingaggiarne le connessioni. I vantaggi sono molti: perfetta adattabilità e precisione, notevole risparmio nei tempi di lavorazione e manodopera, dispositivi estremamente biocompatibili, resistenza eccezionale, assenza di distorsioni e difetti, massima personalizzazione della struttura per un risultato estetico ottimale. La pianificazione elimina le fasi di prova riducendo i tempi delle sedute, e la fresatura di precisione industriale non induce tensioni nelle strutture, in grado così di mantenere una perfetta passività delle connessioni.

Numeri Uno, 4 (4-6):04-05, 2009

Per il raggiungimento di un risultato estetico adeguato è necessaria una corretta pianificazione del caso, un corretto posizionamento tridimensionale implantare e una corretta gestione dei tessuti molli periimplantari, sia sotto il profilo chirurgico che sotto quello protesico. La corretta scelta dei materiali inoltre aiuta ad ottenere un aspetto naturale, sia della componente bianca dentale che della componente rosa gengivale.
Oggi, con l’avvento dei materiali cosidetti “metalfree” e delle tecnologie CAD-CAM, le soluzioni protesiche implantari sono svariate e sempre più predicibili. Questo case report illustra la finalizzazione protesica di un impianto Sweden & Martina (Outlink2, ø 3.75, 1, 13 mm) posizionato nella zona edentula di un incisivo laterale superiore di sinistra. La protesizzazione, di tipo cementato, è stata eseguita con l’utilizzo del sistema CAD-CAM Echo di Sweden & Martina, che ha permesso la fabbricazione di un moncone implantare individuale in zirconio e successivamente di una corona in ceramica integrale.

Il presente caso clinico dimostra come l’utilizzo della tecnica CAD-CAM Echo permetta di ottenere risultati estetici tramite la realizzazione di abutment integralmante in ossido di zirconio su cui è stata cementata una corona zirconio-ceramica.