Scientifica implantologia

Journal of Oral Implantology 2014;40:313-319

LESIONE IMPLANTARE ATTIVA PERIAPICALE: UN CASO CLINICO TRATTATO CON RIGENERAZIONE OSSEA GUIDATA CON 5 ANNI DI FOLLOW-UP CLINICO E RADIOGRAFICO

Numeri Uno, 19: 12-14, 2014

Introduzione: Il trattamento chirurgico ai fini implantari delle creste alveolari sottili è da sempre un difficile match anche per gli implantologi più esperti. Le molteplici tecniche chirurgiche proposte in letteratura potrebbero disorientare il clinico nella scelta della corretta tecnica chirurgica da applicare.
Le principali tecniche chirurgiche proposte in letteratura sono fondamentalmente divisibili in due grandi famiglie:
• Tecniche di Split Crest, con le quali si punta a dividere la cresta sottile presente in due parti da allargare, creando in tal modo un difetto osseo intraosseo delimitato dalle due corticali splittate.
• Tecniche Rigenerative, attraverso le quali si lascia intatta la cresta sottile residua e si aumenta lo spessore della cresta con l’apposizione di un innesto a blocco o particolato, protetto da una membrana o da una mesh in titanio.
Le due opzioni terapeutiche sono molto diverse, sebbene spesso pervengano a medesimi risultati clinici.
Descriviamo dunque il caso esplicativo di una cresta sottile bilaterale in posizione 12 e 22 non affrontabile con tecniche di Split Crest poiché troppo inclinata vestibolarmente ( “S “ shaped). Al fine di ottenere una inclinazione implantare esteticamente corretta, dobbiamo dunque effettuare una rigenerazione ossea orizzontale. Da anni nella nostra pratica clinica le mesh in titanio hanno sostituito con successo le membrane non riassorbibili rinforzate che utilizzavamo precedentemente. I vantaggi delle mesh, secondo la nostra esperienza, sono essenzialmente una più stabile e predicibile chiusura dei tessuti molli grazie all’ancoraggio di questi ultimi attraverso i microfori della mesh, una molto maggiore stabilità e robustezza dell’insieme mesh-impianti-vitine di stabilizzazione ed
una riduzione notevole delle esposizioni tardive rispetto alle membrane in Gore-tex.
Conclusioni: Ambedue le tecniche chirurgiche, purchè utilizzate entro lo specifico campo di indicazioni relative, hanno dimostrato alta predicibilità ed elevate percentuali di successo, dandoci la possibilità di risolvere con un unico intervento chirurgico casi clinici anche complessi e creste particolarmente difficili.
Entrambe le tecniche chirurgiche sono, a nostro parere, altamente operatore-dipendente e un corretto addestramento e un frequente esercizio clinico appaiono fondamentali al fine di ridurre l’incidenza delle complicanze.
Tra le diverse tecniche chirurgiche disponibili, la nostra scelta cadrà su tecniche di Split Crest ogni qualvolta sia possibile, al fine di sfruttare la grande capacità osteogenetica di due corticali splittate ed al fine di ridurre al massimo i costi e di evitare al paziente interventi di rientro.
Bisognerebbe, però, evitare di eseguire Split Crest nei seguenti casi:
• se la cresta da operare appare al Dentascan più sottile di 2,5 mm;
• se la cresta, indipendentemente dal proprio spessore, è formata solo da osso corticale (situazione molto frequente in mandibola);
• se la cresta residua possiede una inclinazione troppo vestibolarizzata (che verrebbe accentuata con lo split).
In tutte queste situazioni, la nostra scelta cadrà sulla ricostruzione ossea tridimensionale con mesh in titanio.
La tecnica ricostruttiva con mesh andrebbe comunque imparata e preparata anche ove si scegliesse di eseguire tecniche di Split Crest, visto che consente di concludere con successo l’intervento anche in caso di frattura massiva della corticale vestibolare durante manovre di split (rescue technique).
Scegliendo con cura la tecnica chirurgica maggiormente indicata per il singolo caso clinico da operare, è possibile risolvere in modo predicibile e con elevate percentuali di successo anche casi clinici particolarmente complessi.

Numeri Uno, 16: 6-9, 2013

Il trattamento implantoprotesico dei settori ad alta valenza estetica è particolarmente critico anche quando i volumi ossei post-estrattivi nelle loro dimensioni apico-coronale e bucco-linguale siano sostanzialmente conservati; infatti la “sola” perdita della prominenza radicolare e delle papille è sufficiente ad originare deficit anatomici che, se non adeguatamente compensati, influenzeranno negativamente l’esito della riabilitazione protesica. Nel corso delle ultime due decadi sono state sviluppate numerose tecniche chirurgiche rigenerative che permettono di correggere l’anatomia allo scopo di inserire impianti adeguati per dimensioni, locazione ed inclinazione; alcune di esse sono complesse e prevedono l’uso di membrane unitamente a biomateriali nonché fasi chirurgiche multiple per poter correggere le alterazioni dei tessuti muco-gengivali indotte dalle procedure rigenerative ossee. Inoltre per il trattamento di un singolo caso è spesso necessario assemblare tecniche diverse nate per risolvere singole parti del problema quali il deficit osseo, le dismorfie dei tessuti muco-gengivali, il posizionamento degli impianti o dei pontics ecc. L’approccio sistematico E.S.E., oggetto del presente case report, promuove il ripristino morfologico della cornice osteo-muco-gengivale peri-implantare (tessuti ossei e muco gengivali) attraverso una sola fase chirurgica; esso utilizza gli impianti, i pilastri ed i sovrastanti dispositivi protesici come determinanti della morfogenesi tissutale perimplantare.

Gaceta Dental, 2014, 260(7): 174-186

RIGENERAZIONE OSSEA PERIMPLANTARE CON FOSFATO DI CALCIO BIFASICO E ACIDO POLILATTICO

E’ stato realizzato uno studio clinico su 27 pazienti nei quali è stato utilizzato, contestualmente all’inserimento degli impianti, un materiale di riempimento osseo, composto da idrossiapatite (HA), beta fosfato tricalcico (TCP) e polilattato (PLA) associati nello stesso prodotto. Il TCP è un materiale osteoinduttivo che si riassorbe
completamente e in maniera fisiologica, mentre l’HA svolge una funzione di supporto imprescindibile per facilitare la rigenerazione ossea. Il PLA ha una doppia funzione: da un lato la stabilizzazione di TCP e HA, e dall’altro di barriera occlusiva nei procedimenti di rigenerazione ossea.
Si è utilizzato questo materiale come innesto in casi di preservazione della cresta, deiscenze e in associazione con l’inserimento di impianti immediati. I risultati radiologici (densità simile a quella ossea), clinici (impianto funzionale) e dei tessuti molli (gengiva cheratinizzata senza infiammazioni) sono stati evidenziati in tutti i casi e la complicazione più frequente è stata quella dell’esposizione del materiale dell’innesto, che avviene al prodursi di un’ epitelizzazione secondaria del tessuto di granulazione. La semplice maneggevolezza, il trattamento facile delle complicazioni e l’efficacia dimostrate nello studio, permettono di utilizzare l’associazione tra TCP, HA e PLA nei procedimenti di rigenerazione ossea in campo implantologico.

The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2014;29:699-704

RIMODELLAMENTO DEI TESSUTI DOPO L?ESPANSIONE OSSEA IN ALVEOLI INNESTATI E NON

Questo studio ha coinvolto 23 pazienti che necessitavano ciascuno dell’estrazione di 2 elementi. In ogni paziente 1 sito è stato lasciato guarire senza uso di biomateriali, l’altro è stato trattato con l’inserimento di osso suino. A distanza di 3 mesi sono stati inseriti gli impianti Outlink2 e dopo ulteriori 3 mesi è stata misurata l’ampiezza della cresta. I siti trattati con osso suino avevano mantenuto un volume osseo significativamente maggiore nelle posizioni molari mentre non vi erano differenze statisticamente significative nelle altre posizioni (incisivi, canini, premolari).

Le riabilitazioni implanto-protesiche, nelle edentulie, sono ormai la scelta terapeutica di elezione. Spesso, però, ci si trova di fronte a creste atrofiche, con volume
ridotto in senso bucco-linguo-palatale. Questo rende molto difficile una riabilitazione implantare corretta e che rispetti i principi di anatomia, di fisiologia parodontale
e soprattutto di biomeccanica masticatoria. Sappiamo ormai bene che, per avere una buona e duratura osteointegrazione, è necessario avere come minimo 2 mm di osso sano intorno all’impianto; inoltre per una corretta posizione protesica ed una ottimale relazione intermascellare diventa determinante avere un profilo di
emergenza che sia protesicamente guidato. In passato talvolta, in presenza di marcate atrofie, il profilo di emergenza risultava errato, o troppo palatale o troppo
vestibolare, e ciò ha costretto in fase di finalizzazione protesica a soluzioni tecniche di compromesso tra funzionalità ed estetica. Da qui, sono nate le tecniche di rigenerazione ossea guidata (GBR) che hanno ovviato in parte a questi inconvenienti, capovolgendo il concetto di “inserire l’impianto dove c’è osso“ a “rigenerare l’osso dove ci serve inserire un impianto” per una corretta riabilitazione implantoprotesica che rispetti il modulo occlusale. Molte sono le tecniche chirurgiche mirate ad aumentare le cresta atrofiche, che si sono sviluppate nel corso degli ultimi 30 anni. Molti autori hanno proposto innesti autologhi ad onlay sulle corticali con prelievi intraorali (Branca Mandibolare, Mento, Trigono etc.), altri autori da siti extra-orali, quali la Cresta Iliaca o la Calvaria. Queste metodiche, sebbene talvolta abbiano dati buoni risultati, sono sicuramente molto aggressive, si portano dietro una morbilità post operatoria notevole, presentandosi non prive di complicanze.
Inoltre presentano alcuni inevitabili svantaggi:
- Richiedono il doppio intervento per il prelievo dalla zona donatrice
- Sono invasive per il paziente
- Allungano i tempi di guarigione
- Spesso esitano in riassorbimenti ossei importanti a lungo termine.
Sono riportati molti studi in letteratura in cui, con prelievi dalla cresta iliaca si sono osservati
riassorbimenti del 30-50% a cinque anni.
Per superare questi aspetti negativi connessi agli innesti ossei, molti clinici hanno sviluppato numerose tecniche tendenti ad aumentare lo spessore della cresta mediante la separazione delle due corticali ossee (Vestibolare e Palatale/Linguale) in modo tale da indurre una spontanea formazione di osso neoformato all’interno delle due stesse corticali. Nel 1985 Osborn2 per primo attua lo splitting crestale del mascellare, con frattura a legno verde, attuando la distrazione delle corticali con osteotomi a cuneo di dimensioni crescenti. Questa tecnica fu ripresa, modificata e divulgata, come vedremo da Bruschi e Scipioni negli anni 90, con la tecnica
chirurgica del lembo a spessore parziale. Buser D et al pubblicarono nel 90 uno studio sull’aumento di cresta tramite GBR con membrane in e-PTFE e collagene. Sebbene i risultati furono in parte buoni, con un aumento di osso da 1,5 a 5,00 mm, in 5 pazienti su 12 si ebbero problemi di infezioni e deiscenze a causa dell’uso della membrana. Bruschi e Scipioni nel 1994 fornirono i risultati di cinque anni di studio condotto su 179 pazienti e 323 impianti posizionati e con l’introduzione “del bone flap“, cioè di un lembo osseo all’interno del lembo mucoso sempre a spessore parziale. Con questa tecnica denominata Edentulous Ridge Expansion (ERE)
si ottiene la creazione di uno spazio intra-osseo che grazie al mantenimento del periostio non utilizza membrane. Gli autori hanno riportato una percentuale di successo pari al 98.5%. La cosa ancora più interessante è che il riassorbimento a lungo termine era quasi nullo. Ciò probabilmente era dovuto al mantenimento del periostio, che fa si che non vengano lese le capacità riparative dell’organismo. Gli stessi autori, nel 1998, espansero questo concetto e descrissero un sollevamento del seno mascellare associato alla ERE. Questa tecnica, denominata Localized Management of Sinus Floor, in pratica associava alla ERE la possibilità di sollevare il seno, sfruttando la parete mediale della volta palatina. Anche in questo caso i risultati ottenuti in termini rigenerativi e di rialzo del seno sono stati ottimi. Nel 2004, presso l’Università Magna Graecia di Catanzaro (Cristofaro) abbiamo eseguito la tecnica ERE su 40 pazienti con la variante di inserire un biomateriale a base di idrossiapatite al di sotto del periostio, e i risultati sono stati sovrapponibili in termini di aumento di osso e di stabilità nel tempo. Molti altri studi (Vercellotti8, Ferrigno9, Sheti, Malchiodi, Suh) ovviamente confermano, con qualche leggera variabile, la estrema affidabilità di questa tecnica.
E’ ovvio che, in questo contesto, rivestono molta importanza, oltre alla tecnica chirurgia, sia il tipo di biomateriale utilizzato che il tipo di impianto.
Esistono decine e decine di biomateriali in commercio, ma noi sappiamo ormai che le caratteristiche fondamentali di un biomateriale sono la sua porosità e la sua cristallinità, che sono in grado di conferire o meno una certa capacità osteoinduttiva al biomateriale in questione. In definitiva, la geometria di superficie del biomateriale che viene utilizzato è determinante nell’ottenere una buona rigenerazione ossea. Infine, forma, disegno e superficie dell’impianto utilizzato sono discriminanti per avere un buon successo.

Doctor OS, 6: 725-730, 2002

Le procedure di rialzo di seno con l’uso di PRP (Platlet Rich Plasma-Plasma Ricco in Piastrine) e il contestuale inserimento di impianti, riabilitati in seconda fase chirurgica a 6 mesi, danno ottimi risultati clinici.

Barone A., Crespi R., Santini S., Cornelini R., Covani U.

Questo studio ha analizzato istologicamente la guarigione ossea in siti sottoposti a rialzo di seno con innesto di osso autologo (gruppo test) e con miscela di osso autologo/eterologo (gruppo controllo), senza osservare differenze significative.

Implantologia Orale, 3 (5): 9-24; 2004

La tecnica LMSF (Localized Management of Sinus Floor) consente l’espansione tridimensionale della cresta ossea con il contemporaneo inserimento di impianti.

International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 21(1):81-5, 2006

ESITI E COMPLICANZE ASSOCIATE ALL?AUMENTO DEL SENO MASCELLARE

In questo studio viene analizzata una serie di casi di rialzo di seno in gravissime atrofie mascellari che hanno presentato complicanze durante la guarigione. I casi sono stati successivamente completati con inserimento di impianti. Le complicanze più frequenti si sono verificate in pazienti fumatori.