Scientifica implantología

NumeriUno, 2014;18: 16-19

LA PRECISIÓN EN EL CROMO-COBALTO LÁSER SINTERIZADO RECUBIERTO CON CERÁMICA - PARTE 2

os resultados obtenidos en los protocolos ilustrados en el número anterior nos han llevado a ampliar nuestro trabajo con resultados al principio alentadores pero que más tarde han evidenciado torsiones inesperadas. En algunos trabajos más amplios, durante las cocciones repetidas se tenía que volver a adaptar la arcada porque se producían imprecisiones debidas a descarga de tensiones internas. En algunos casos cocciones de estabilización contra la cerámica mitigaban el problema. En los trabajos sobre pilares fresados se podía aceptar un cierre imperfecto pero esto era más intolerable sobre los dientes naturales. Era necesario comprobar cómo, cuándo y cuánto se producían estos problemas y encontrar una solución o comprender sus límites.
De acuerdo con Sweden & Martina ideamos una pequeña investigación para aclarar esta situación. Hemos construido un modelo con cuatro pilares fresados y sobre este modelo hemos realizado tres diferentes tipos de arcada para constatar cual de las tres era la que se podía controlar mejor. Las tres férulas se adaptaron en frío para valorar su precisión tanto en los pilares individuales como en su conjunto, luego se cocieron en horno para cerámica realizando una serie de cocciones como si tuvieran que ser recubiertas con cerámica, se controlaron cada vez que salían del horno y se volvieron a adaptar en caso de necesidad. En particular, la férula A presentó una adaptación normal en frío y, después de cada cocción, tenía que ser adaptada cada vez, estabilizándose hacia la sexta cocción. Al final de las cocciones la precisión era muy buena en un lado y mediocre en el otro. La férula B obtuvo el mejor resultado de las tres: precisa en frío se estabilizaba después de cuatro cocciones y al final tenía una precisión buena. La férula C fue la peor de las tres: la barra estabilizadora que, según nuestras previsiones, tendría que haberse estabilizado, en realidad, provocó una serie de torsiones que no nos dieron la posibilidad de volver a usar la pieza tan solo después de dos cocciones.
La adaptación en frío fue muy difícil de conseguir y después de la primera cocción fue muy complicada.
En conclusión:

• es evidente que una estructura fabricada a través de una serie de cocciones presenta tensiones que tienden a relajarse durante otras cocciones;
• se notó que un diseño determinado de la estructura mitiga esta contraindicación (una guirlanda linguo-palatina robusta);
• se constató que estas distorsiones se evidencian solamente en estructuras muy amplias;
• la experiencia nos dice que, hasta 2/3 de férula completa, las distorsiones se pueden controlar eligiendo un diseño adecuado.

La precisión en frío del Cr-Co sinterizado mediante láser tiene una calidad superior y, sobre todo, es predecible solamente en férulas amplias si tienen distorsiones en la recocción con características peculiares: todas las férulas tienden a curvarse hacia el interior a nivel de los elementos más distales. Probablemente, la adopción de una cocción de estabilización muy larga (ej. 15/20 min a 980°/1000°C) podría mitigar ulteriormente esta contraindicación.
Para verificar si era posible obtener una estabilidad absoluta en trabajos tan amplios se quiso probar una serie de recocciones en dos arcadas de Cr-Co fresado. Aprovechando los escaneados anteriores, se prepararon dos estructuras: una con barra estabilizadora y otra sin barra.
Luego las dos estructuras se sometieron al mismo tratamiento de las anteriores estructuras sinterizadas mediante láser con resultados sumamente positivos: no se encontró ninguna diferencia de precisión entre la arcada con o sin barra estabilizadora y solamente la adaptación en frío llevó un poco de trabajo. Podemos concluir con las siguientes consideraciones: para la rutina de trabajo el Cr-Co sinterizado mediante láser es capaz de satisfacer de manera excelente todas las necesidades de precisión en las estructuras con puente hasta que no haya demasiada “curva”: el consejo es no superar los 2/3 de la arcada. Un producto fresado nos dará amplias garantías en todos aquellos trabajos que requieran una ferulización completa. Considerando que estas técnicas son, en el ámbito de la odontotécnica, muy jóvenes y que, por lo tanto, habrá numerosos avances debido a las diferentes experiencias de los demás compañeros, creo que dentro de poco tiempo se podrá alcanzar una estabilidad dimensional constante también con el Cr-Co sinterizado mediante láser.

Las cocciones de estabilización
Antes de la entrega de la pieza a la fábrica se realiza un ciclo de cocciones llamado “recocción de distensión” en atmósfera con argón que consiste en:
Primera cocción de 0 a 450° en 60 minutos con mantenimiento durante 45 minutos. Aumentar hasta 750° en 45 min mantenimiento durante 60 minutos.
Apagado del horno y disminución hasta 600°, luego apertura del horno.
Disminución hasta 300°, apagado del flujo de argón, extracción de las piezas.

Esta cocción optimiza, sin duda, las propiedades del metal pero resulta, desde un punto de vista dimensional, totalmente ineficiente.
Diferentes experiencias y algunas pruebas nos han llevado a considerar que una cocción más incisiva es más beneficiosa: 1000°C durante 10 minutos en vacío. Esta cocción descarga casi totalmente todas las tensiones estabilizando la pieza a un 95%. Se necesitarán pequeñas correcciones a lo largo del trabajo pero serán limitadas, muy similares a las que se pueden encontrar en los metales preciosos fundidos.

NumeriUno, 2013; 17: 9-11

LA PRECISIÓN EN EL CROMO-COBALTO LÁSER SINTERIZADO RECUBIERTO CON CERÁMICA - PARTE 1

Las nuevas tecnologías CAD/CAM han supuesto una verdadera revolución en el campo odontológico en general y en el odontotécnico en particular. Con esta tecnología, además de los nuevos materiales como el zirconio, se proponen otros materiales más experimentales como el titanio y el cromo-cobalto. Este último, además de con la técnica de fresado, se elabora también con un sistema sinterizado mediante láser. En concreto, se trata de una construcción mediante añadidura de esferas microscópicas brasadas-soldadas por un láser guiado numéricamente.
En la búsqueda de un material que pudiera sustituir el metal precioso, cuyo precio ha alcanzado cotas impensables, al menos para la realización de trabajos de “rutina” y que pudiera mantener las características de precisión y fiabilidad ya consolidadas en las técnicas de fusión, elegir este sistema nos parecía interesante desde el punto de vista económico y práctico. Además, nos convenció a probar este sistema el hecho de no tener que cambiar la cerámica y poder aprovechar una experiencia de más de 40 años de cerámica sobre metal no noble así como la posibilidad de poder volver a intervenir en la pieza mediante soldadura láser o no. Las primeras experiencias no fueron nada alentadoras desde el punto de vista de la precisión; por lo demás, el resultado era excelente. ¡Un buen resultado sin precisión no es un buen resultado!
La situación era frustrante. Hemos partido de la consideración de que cada material tiene sus prerrogativas y que no siempre estas coinciden con nuestra manera de trabajar tradicional y que muchas veces es más sabio adaptarse a las características de las nuevas tecnologías que intentar adaptarlas a nuestras costumbres.
Por lo tanto, volviendo a considerar el problema, hemos visto que los bordes de Laser-Sint tienen una “gota” que no es un defecto sino una característica de esta tecnología. Será pues imposible encontrar precisión en esta zona. La precisión, si es que existe, deberá existir desde el principio de esta “gota”, por lo cual la disposición del borde durante el escaneado deberá colocarse más allá de la preparación para permitir la eliminación de la “gota” misma.
La técnica para alcanzar una precisión de esta calidad es sumamente sencilla:

• Colocar la línea de cierre más allá de la preparación.
• Eliminar la “gota”.
• Acabar quitando el exceso hasta el cierre.

Es normal que cuanto más vertical es la preparación, mayor será la posibilidad de obtener una precisión significativa. Obtenido este resultado, hemos querido verificar si esta precisión se mantenía también en trabajos más amplios. Para documentar este experiencia ulterior y destacar el tipo de técnica presentamos las diferentes operaciones llevadas a cabo para la confección de un pequeño puente de tres elementos.
Después de estos resultados la construcción de puentes de Laser-Sint ha entrado de manera masiva en la práctica cotidiana de nuestro laboratorio resolviendo los problemas encontrados al principio.
En la segunda parte de esta investigación, se analizará la ejecución de casos muy amplios, con sus problemas y estrategias de resolución correspondientes.

Journal of Applied Oral Sciences, accepted on 2012, December, 20th

TEST MECÁNICOS DE PILARES EN ZIRCONIA CON PAREDES FINAS

Este estudio ha analizado las condiciones de fractura de pilares en zirconio individuales producidos con paredes finas, diseñados específicamente para crear condiciones de test extremas. Los pilares poseían tanto una morfología recta como una elevada angulación. Se han estudiado las formas de fractura y los momentos flectores aplicados para comprobarla. Los resultados de los test, llevados a cabo de una forma severa respecto a la praxis clínica normal, han indicado la seguridad del uso de los pilares en zirconio con refuerzo de titanio a nivel de la conexión y anillo en PEEK para amortizar el cierre entre tornillo de titanio y pilar de zirconia.

Numeri Uno, 8, 04-05, 2009

En este caso clínico la técnica del modelo único ha permitido rehabilitar a la paciente con una sola fase quirúrgica y un numero reducido de sesiones para la finalización protésica atornillada, obtenida con protocolo CAD CAM Echo sobre implantes Kohno.

Numeri Uno, 6, 04-05, 2009

La realización del protocolo protésico Echo ha permitido obtener toda una mesoestructura en circonio con óptimas características funcionales y estéticas,
así como idónea para el mantenimiento de la integridad morfo-estructural de los elementos dentales residuales.

Numeri Uno, 2014; 20: 20-21

REHABILITACIÓN DE ELEMENTO INDIVIDUAL EN POSICIÓN 4.6 CON IMPLANTE PRAMA

El objetivo de este informe de caso es presentar un resultado clínico relativo a una nueva morfología de implante. Este nuevo sistema de implantes difiere de todos los demás por una serie de características y sobre todo por el posicionamiento extracrestal de la conexión abutment/implante y por la morfología del conjunto abutment-cuello del implante con acabado en área vertical.
La cicatrización transmucosa del implante permite evitar una segunda intervención quirúrgica para descubrir el implante.
Los tejidos mucosos periimplantarios cicatrizan alrededor de la superficie de titanio maquinada del cuello del implante. Estos tejidos ya no deben recibir solicitaciones durante las fases protésicas, lo que permite eliminar esa cota de variación del margen óseo y de los tejidos mucosos debidos a los pasos continuos de atornillado y aflojamiento de los componentes protésicos.
Además, como el hueco implante-pilar se desplaza lejos de la cresta ósea marginal se elimina la reabsorción ósea periimplantaria que siempre tiene lugar en los sistemas implantarios en los que este hueco está en correspondencia del margen óseo.
El acabado con área vertical del conjunto abutment-cuello del implante permite usar la morfología de emergencia de la corona protésica para guiar los tejidos blandos y conformarlos a la propia anatomía. Además, el efecto férula que se consigue obtener incorporando con la corona protésica no solo el abutment, sino también el cuello del implante, reduciría la posibilidad de tener complicaciones biomecánicas como el aflojamiento o la fractura del tornillo del muñón.
El resultado clínico ha sido positivo tanto desde el punto de vista funcional como desde el punto de vista de la integración de la corona protésica con los tejidos colindantes.

Numeri Uno, 2014;20:18-19

REHABILITACIÓN DE ELEMENTO INDIVIDUAL EN ZONA ESTÉTICA CON IMPLANTE PRAMA

Las rehabilitaciones implantarias en los sectores estéticos necesitan la máxima atención por parte de los operadores, sobre todo en aquellos casos en los que es necesario utilizar la técnica de implante post-extracción y aún más si se opta por la carga inmediata. En estos casos la preparación del caso clínico es fundamental para obtener la mayor información preoperatoria posible y estudiar los materiales que se deben usar. En el caso aquí descrito era necesario usar un implante con tornillo que permitiera alcanzar un torque de inserción no inferior a 50 Ncm y que a la vez nos diera la posibilidad de variar el punto de emergencia del perfil protésico permitiéndonos realizar el Platform Switching vertical. El implante PRAMA aquí usado reúne estas características principales, añadiendo también una superficie con prestaciones biológicas importantes.
Este caso clínico ha sido complicado por la necesidad de realizar también una regeneración ósea guiada en la dehiscencia vestibular que ha solicitado una gestión muy atenta de los tejidos blandos en línea con las indicaciones recomendadas por la literatura para los casos estéticos.
Además, en las fases iniciales el provisional fue soportado también por una tablilla en los dientes cercanos con resinas compuestas.

Fecha de ejecución 28-02-2014
Fecha de colocación de la prótesis 28-7-2014
Foto y radiografía de control 13-5-2015

Numeri Uno, 2014; 01:6-9

Paciente de 45 años sin antecedentes médicos de interés, con edentulismo total inferior. Tras la realización del correspondiente estudio clínico y radiológico se decide planificar la colocación de 6 implantes inferiores y la instalación de una prótesis inmediata atornillada provisional.
Tras la realización de un procedimiento quirúrgico estándar que incluyó la colocación de 6 implantes Sweden & Martina Premium de 3,8 mm x 1 mm, se colocaron pilares de cicatrización y se suturó alrededor de ellos. Luego, se sustituyeron dichos pilares con transfer en PEEK y se procedió a la ferulización de los mismos con una resina fotopolimerizable (Conlight, Kuss Dental, Madrid, España).  A continuación, se modificaron los modelos de dientes realizados previamente con el objetivo de alojar en su interior la ferulización efectuada, para tomar una impresión en oclusión que permitiera al técnico de laboratorio tener la información sobre la oclusión antes de la cirugía. Luego, se rellenó el interior del modelo con un polímero (Impregum, 3M Espe. Seefeld, Alemania) y se realizó la impresión a boca cerrada, colocando en las caras oclusales de los dientes un material de registro (Occlufast, Zhermack, Italia). Tras el tiempo de polimerización correspondiente (3 minutos) se retiró la impresión y se envió al laboratorio para proceder a la confección de la prótesis provisional.
Pasados tres meses se procedió a la rehabilitación definitiva que incluía una prótesis híbrida atornillada con estructura CAD/CAM de titanio.
Para la realización de la impresión definitiva se recurrió a la utilización de transfer con cubeta abierta ferulizados con una barra de titanio de 1,5 mm. Dicho procedimiento se llevó a cabo empleando la soldadora intraoral Dent Weld.  Dicho dispositivo presenta una pinza que transmite energía capaz de producir el calor necesario para la fusión del titanio.
Antes del comienzo del procedimiento se colocó al paciente el separador Optra Gate (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) para facilitar la apertura de la boca y mejorar el acceso a los transfer. Seguidamente, se configuró el dispositivo Dent Weld, en el programa Single a la potencia escogida (54% a 162 Joules para una barra de titanio de 1,5 mm de grosor) y se aplicaron los electrodos a los dos transfer, se cortó la barra con una fresa de diamante para contraángulo con refrigeración y se continuó con el transfer siguiente con una nueva barra por soldadura. De esta manera, se conseguía evitar el “efecto memoria” de la barra de titanio, lo que podría producir una distorsión del conjunto de transfer en el momento de ser retirada la impresión.
Una vez ferulizados todos los transfer dos a dos, se comprobó la correcta adaptación de la cubeta individualizada y se procedió a la realización de la impresión de arrastre con técnica de doble mezcla utilizando silicona pesada y ligera (Virtual, Ivoclar. Schaan, Lichtenstein).

Numeri Uno 2014;18:12-14

IMPLANTOPRÓTESIS CONOMÉTRICA ELECTROSOLDADA CHAIRSIDE CON CARGA INMEDIATA - CASO CLÍNICO

La paciente acudió a la consulta con la necesidad de rehabilitar el 3° cuadrante en la región 35 y 36 tras la extracción del elemento 36 gravemente comprometido. Bajo solicitud de la paciente no se procede al posicionamiento inmediato post-extracción de los implantes, sino se opta por el posicionamiento diferido. Después de 4 meses de la extracción se colocan, con técnica sin colgajo, 2 implantes Shelta (Sweden & Martina) de 3,80 mm de diámetro y 11,5 de largo en la región 35 y de 4,25 mm de diámetro y 11,5 de largo en la región 36, respectivamente. En los dos implantes se midió un torque de impresión de 65 Ncm. En los implantes se colocan 2 pilares cónicos con diámetro reducido definitivos predispuestos para usar el sistema protésico conométrico (Sweden & Martina). En la misma fase quirúrgica se procede al posicionamiento de las cofias conométricas preformadas (Sweden & Martina). Estas cofias se unen a través de soldadura endoral (Dent Weld, Sweden & Martina) usando una barra de titanio con un diámetro de 1,5 mm. De esta manera, se obtiene un producto protésico sumamente preciso y removible que nos permitirá confeccionar un provisional con carga inmediata.
Las cofias soldadas se quitan para verificar su pasividad y la posibilidad de ser englobadas en el provisional preconfeccionado. Una vez reposicionada la estructura electrosoldada en los muñones, se procede al rebase directo del provisional para poder englobar la misma estructura y obtener pues un producto removible reforzado que tendrá también la ventaja de estabilizar los implantes.
Conclusiones: El caso aquí descrito demuestra que con esta técnica es posible realizar de manera sencilla y rápida una implantoprótesis con carga inmediata que respeta los conceptos de platform switching, colocando ya durante la fase quirúrgica el muñón definitivo que no se quitará nunca, gracias a la disponibilidad de pilares con diferentes alturas transmucosas. El uso de cofias conométricas preformadas permite obtener una precisión muy elevada y la unión con soldadura eléctrica permite estabilizar los implantes colocados y confeccionar un provisional que, además de ser sumamente resistente, permite al odontólogo quitarlo en cualquier momento de manera sencilla. La estandarización de este método y su capacidad de adaptarse a los diferentes sistemas de implantes Sweden & Martina determina su facilidad de uso y, por tanto, la reducción de costes.

Italian Dental Journal 2014; 29, agosto

TÉCNICA CONOMÉTRICA CON PROVISIONAL ELECTROSOLDADO PARA CARGA INMEDIATA